Crash d’AIR ASIA : les données factuelles et leur analyse sommaire
Le 28 décembre 2014, le vol QZ 8501 du A320 de la compagnie Low Cost Asian Air décolle à 05h35 locales (22h35 UTC) de Surabaya (Indonésie), à destination de Singapour. Il y a 162 personnes à bord, 155 passagers et 7 membres d’équipage : CDB-OPL et 5 PNC. L’avion avait été livré à Air Asia en octobre 2008 et avait à ce jour environ 23 000 heures de vol, échelonnées sur 13 600 vols. La compagnie Indonesia Air Asia dispose d’une flotte de 30 Airbus A320. De son côté, Air Asia indique que l’avion avait subi des opérations de maintenance le 16 novembre dernier.
Cet avion s’est abimé en mer, après une perte de contrôle survenue peu après la mise en croisière. Les restes de l’épave ont été localisés à une dizaine de kilomètres de la dernière position connue, dans la mer de Java, par environ 30 mètres de fond, non loin de Pangkalan Bun, sur la côte sud de l’île de Bornéo.
Examinons ce qui est factuellement établi par un rapport publié en novembre 2015 par le BEA indonésien, assisté des BEA français, Australien, de Singapour et de la Malaisie. Le texte ci-dessous a été rédigé par Gérard Arnoux, ex CDB Air France et Pdt du Comité de veille pour la Sécurité aérienne et, avec quelques corrections de forme, je partage cette analyse.
Les enregistreurs de vol de conversation et de paramètres ont été repêchés et permettent de faire de connaître ce qui s’est passé.
Les faits :
– Sur cette étape, l’avion est piloté par le copilote (français d’origine martiniquaise), peu expérimenté, mais suffisamment qualifié sur A320. Il est chargé du pilotage, des communications et de la navigation.
– Le Commandant très expérimenté et ex pilote de chasse agit sur cette étape en tant que pilote surveillant le vol (monitoring), tout en assurant les fonctions de suivi technique de l’appareil et chargé de l’exécution des check lists.
– La croisière s’effectue à 32 000 pieds (9 700 m).
– La météo est à l’orage au-dessus de la mer de Java, comme souvent en cette saison.
– L’avion décolle avec un défaut non réparé par la maintenance de la compagnie (il s’agit d’une fissure affectant un calculateur de limiteur de débattement de la gouverne de direction), qui persiste sous forme de panne récurrente depuis plus d’un mois et expérimentée au sol par le Commandant 3 jours plus tôt.
– En début de croisière, alors que l’avion atteint la zone de mauvais temps, apparait une alarme d’avertissement ambre correspondant à la même panne, qui perdure depuis plusieurs semaines, accompagnée d’une alarme sonore.
– A la demande du copilote, le Commandant effectue les actions requises par le système électronique de traitement de panne, conformément à la procédure. Les conditions météo s’aggravent et le Commandant demande des caps d’évitement et réclame un niveau de vol supérieur (38 000 pieds au lieu de 32 000).
– Le contrôle aérien ne peut satisfaire dans l’immédiat la demande de changement de niveau en raison de la présence d’autres trafics dans la zone, ce qui implique que l’avion va bientôt pénétrer vraisemblablement dans les nuages.
– En l’espace de 15 minutes, la même alarme retentit à 4 reprises, toujours pour la même panne. Le Commandant effectue trois fois de suite les mêmes actions et lors de la quatrième alarme qui intervient, il quitte son siège (le tableau des disjoncteurs se trouve derrière le siège copilote), pour reseter les disjoncteurs correspondant au système en défaut. Cette procédure qu’il a plusieurs fois vu faire au sol n’est pas autorisée en vol. Il aurait dû se contenter d’utiliser le système d’annulation de l’alarme pour la faire cesser (Emergency Cancel). La procédure irrégulière en vol utilisée par le Commandant aurait pu toutefois fonctionner, si elle avait été complète, mais il omet de rebrancher les boutons poussoir des calculateurs FAC.
– La conséquence en est la perte des 2 calculateurs FAC, qui fonctionnaient, ce qui implique le débrayage du pilote automatique et la perte de la gestion de la puissance des moteurs. Mais surtout les commandes de vol passent d’un mode normal à un mode dégradé (Alternate), lequel n’assure plus les protections automatiques du domaine de vol de l’appareil et accessoirement provoque la disparition des données de protection sur les écrans de pilotage (PFD).
– Une autre conséquence, imprévue celle-là, fait que par suite de la perte du calculateur de gouverne de direction, survient une légère déflexion de cette gouverne (2°), qui amène l’avion à s’incliner intempestivement et brutalement de 54°à gauche, ce qui est au-delà des limites habituelles (33 à 45°).
– Le copilote est plus que probablement surpris par ce comportement inattendu et corrige au bout de 9 secondes à l’aide de son manche vers la droite. Puis, vraisemblablement victime d’une illusion sensorielle (par perturbation du système vestibulaire des oreilles), il incline anormalement à gauche et l’avion repart en inclinaison à 53°. Le copilote vraisemblablement déstabilisé par les actions du Commandant et leur effet sur l’appareil est à l’évidence victime d’une désorientation spatiale, si bien qu’il se crispe sur le manche qu’il positionne dès lors plein cabré. Du fait de l’ergonomie aberrante des Airbus, l’action intempestive du copilote vers cabré est accompagnée et amplifiée par l’auto trim, qui contribue à rendre ce cabré mortel plus aisé pour le copilote et l’avion monte à un taux excessif de l’ordre de 6 000 pieds/mn pour atteindre en quelques secondes l’altitude de 11 500 m, avec au final un très fort cabré et une position finale pratiquement sur le dos (104°).
– Le Commandant, qui n’est toujours pas revenu sur son siège, demande au copilote dans un premier temps de remettre les ailes à plat (« Level, Level »), puis lui donne un ordre ambigu, sous la forme de « Pull down », ce qui veut dire « Tire vers le bas », quand il eut fallu dire « Pitch. Push down » « Assiette, pousse vers le bas ». En effet, puisque l’avion est sur le dos, il aurait fallu pousser sur le manche, tout en ramenant l’inclinaison vers la normale.
– L’alarme de décrochage retentit et l’avion décroche rapidement et chute immédiatement avec un taux très important de l’ordre de 6 000 mètres à la minute.
– Le Commandant qui a regagné son siège entre temps saisit le manche de son côté, qu’il actionne pendant 2 secondes à deux reprises sans annonce particulière. Puis il actionne le manche vers plein piqué, de façon continue jusqu’à l’impact avec l’eau, sans utiliser la phraséologie prescrite « I have control » (j’ai les commandes). Il ne reprend pas non plus la priorité d’action sur le manche, qu’il aurait pu utiliser en se servant d’un bouton situé sur son manche. Pendant que le Cdt est avec un manche à plein piqué, le copilote est lui crispé sur un manche à plein cabré. Les deux actions s’additionnent algébriquement et s’équilibrent.
– Un début de récupération semble avoir lieu vers 8 800 m, avion les ailes horizontales, en vol non sur le dos, avec le manche du commandant en position plein piqué mais les deux actions des deux manches s’annulent mutuellement par somme algébrique.
De surcroit l’incidence est trop forte (40°), car l’avion se trouve en décrochage profond (Deep Stall). Le Commandant ne peut connaître l’incidence qui n’est pas reportée sur le tableau de bord. Elle n’est connue que des seuls calculateurs.
Entre la coupure des disjoncteurs et le décrochage il se sera écoulé moins de 1 minute. La chute vers l’Océan aura duré un peu plus de 3 minutes.
En première analyse
1) Le contexte :
Les nombreuses recommandations formulées par les enquêteurs indiquent que globalement les standards de la compagnie n’étaient pas bons.
Ceci est peu surprenant quand on sait que l’administration Indonésienne a été priée en mars 2015 par le Directeur de l’IATA (Association Mondiale des Transporteurs Aériens), qui mène des audits de conformité, de se mettre au niveau international, qui doit être le sien, alors qu’un crash majeur a lieu chaque année dans ce pays.
L’Indonésie ne respecte pas de nombreuses recommandations de l’OACI (Organisation de l’Aviation Civile Internationale).
2) déroulement de l’événement :
Les procédures de maintenance du constructeur Airbus n’ont pas été respectées par la compagnie pour des problèmes organisationnels, alors que la panne existait de façon récurrente depuis plusieurs semaines, ce qui implique de facto une faute de la compagnie.
Dans les 10 derniers jours, cette panne est en effet apparue à 25 reprises sur les 74 vols précédents.
Le Commandant n’a pas respecté la procédure standard (SOP) et sa gestion des ressources humaines (CRM) a été « inadaptée » :
– Après avoir bien réagi à trois reprises à l’alarme a la demande de son copilote, il a finalement décidé d’avoir recours sans coordination préalable avec ce dernier, à une procédure interdite en vol, laquelle a manifestement déstabilisé l’appareil, ainsi que son collègue, rapidement victime de désorientation spatiale suite à des mouvements imprévus de l’avion, puis de sidération jusqu’à l’impact.
– La phraséologie utilisée par le Commandant tant pour donner des ordres au copilote, que pour reprendre les commandes de l’avion n’a pas été conforme aux règles prescrites.
– Ses actions sur le manche non pas été conformes à la procédure, qui exigeait la prise de priorité pour désactiver le manche du copilote et reprendre la main.
– L’entrainement au décrochage des équipages A320 à haute altitude (Upset Recovery) n’avait pas été effectué par la compagnie, car non rendu obligatoire par le manuel d’entrainement et de formation Airbus ( ?!).
3) Ergonomie de l’Airbus
Ainsi, après le crash du Rio-Paris, des causes différentes produisent 6 ans plus tard les mêmes effets. L’avion « indécrochable » persiste à décrocher de façon différente, dans des contextes différents avec des équipages à la culture, aux antécédents et aux cursus différents.
C’est ainsi que :
– La conscience de la situation dynamique est rendue aléatoire par l’absence d’indicateur d’incidence : en effet la procédure requiert d’agir sur le manche à piquer afin de réduire l’angle d’incidence, alors qu’il n’y a toujours pas sur le tableau de bord d’indicateur d’incidence lisible par l’équipage (monté sur demande sur les premiers A320 d’Air Inter).
Le bureau d’enquêtes Indonésien, qui a bien mesuré la portée de cette lacune, demande qu’une recommandation précédente du BEA français faite après l’analyse du crash du Rio-Paris, soit reprise par l’EASA (l’autorité européenne ) et la FAA (l’autorité US) visant à corriger cette insuffisance et à faire installer des indicateurs d’incidence sur tous les tableaux de bord des avions de ligne.
– Le BEA français, qui n’est toujours pas indépendant du Ministère des Transports français, en violation de l’annexe 13 de l’OACI sur les procédures d’enquête des accidents aériens, s’oppose à sa propre recommandation qu’il avait inscrit sur son rapport final du Rio-Paris (page 202 du rapport), ce qui en dit long sur la sujétion à laquelle il est astreint vis-à-vis d’Airbus.
– La logique de la loi ALT (anormale), qui manque de stabilité longitudinale est un défaut déjà constaté lors de l’analyse du crash du Rio-Paris. Cette loi aboutit de façon accidentogène à aider le pilote à sortir du domaine de vol, en amplifiant une action intempestive du pilote, quand il tend à mettre l’avion en dehors de son domaine de vol. Cette aide suicidaire a joué un rôle contributif notable dans l’accident.
– L’appareil en loi ALT2 (anormale 2) avec Auto trim toujours actif, se retrouve de surcroît sans aucune protection, donc moins bien protégé que des machines d’ancienne génération, alors qu’il n’y a toujours aucune obligation règlementaire d’entrainer les équipages au décrochage à haute altitude. À noter qu’Airbus a été dispensé de faire la démonstration du décrochage lors de la certification. Le pilotage a été décrit par des équipages qui ont vécu cette situation comme extrêmement délicat et sans aucun rapport avec ce qui est restitué au simulateur.
Cette loi hybride est un piège. Il est patent que cette « particularité » a joué un rôle déterminant dans cet accident.
La non-conjugaison des deux manches pilotes a joué un rôle crucial dans cet accident.
En effet, le Commandant avait très vite réalisé la situation de décrochage et a presque immédiatement agi sur le manche maintenu à piquer jusqu’à l’impact. C’était bien ce qu’il fallait faire mais, ses actions qui auraient pu sauver l’avion et ses occupants, ont été neutralisées par le manche du copilote cabré en sens opposé.
Combien de victimes faudra-t-il encore pour mettre un terme à l’aveuglement dogmatique d’Airbus, qui refuse d’adopter des solutions disponibles (manches conjugués de la société SAGEM par exemple), qui répondent à toutes les problématiques posées par ce système absurde, qui a déjà contribué à tuer a plusieurs reprises (A330 Rio-Paris = 228 victimes en 2009 / AFRIQIAH 771= 103 victimes à Tripoli en 2010) et qui dans le cas qui nous occupe, a clairement empêché le Commandant de récupérer l’avion.
Sans cela et malgré toutes les erreurs commises par la compagnie et l’équipage, les 162 vies de l’avion d’Air Asia auraient sans doute pu être sauvées.
12 mars 2016 at 19 h 28 min -
Mea culpa.
Bonjour Christian,
L’honnêteté étant un des fondements de la crédibilité, je me dois de revenir sur un commentaire que j’ai fait un peu hâtivement après avoir visionné la simulation reconstituée proposée par Pierre sur l’accident de l’AF447.
En y regardant de plus près, l’information de cap y est conforme au rapport du BEA, l’avion effectue bien un demi-tout par la droite durant sa vertigineuse descente.
J’avais re visionné ce montage pour une autre raison et mon erreur m’a « sauté à la figure »
Je te prie, ainsi que les lecteurs de ton blog, d’accepter mes excuses pour cette remarque erronée que j’avais formulée précipitamment
Je maintiens le reste de mes autres commentaires.
Bien humblement,
Jean-Baptiste Berger.
13 mars 2016 at 9 h 34 min -
Il n’y a que ceux qui ne font rien qui ne risquent pas de se tromper. Tu es pardonné, mon fils !
11 mars 2016 at 15 h 23 min -
Allez, un dernier pour la route… (AF447)
Si le changement de lois de pilotage est intervenu quasiment simultanément avec la perte des infos de vitesse, ce qui semble être la version officielle sur laquelle s’appuient logiquement les divers intervenants que j’ai cités, alors il faut admettre qu’effectivement seul un ordre à cabrer »pilote » a pu être donné . Problème : l’avion est donc en loi ALT2 et le trim n’est plus automatique et est « figé » dans la dernière position (sensiblement son dernier réglage , avion équilibré en croisière).
A QUEL MOMENT PASSE T IL ALORS EN POSITION PLEIN CABRE ? ce qui a contribué à la faiblesse de la réaction en tangage de l’avion lors des rares interventions à piquer.
En grattant bien, on peut trouver encore un paquet d’incohérences de ce genre, et la seule explication alors est….interdite de publication !
Pour mémoire, Gehem, vos infos sur la rėaction du CDB du vol CCS sont incomplètes . De même que la supposition du débrayage du PA par l’OPL que ce dernier a toujours contesté. (Ce faisant il n’aurait pourtant pas eu d’état d’âme à le dire, ça n’aurait pas pu lui être reproché).
Mais je ne peux évidemment pas me substituer à cet équipage pour raconter ce qui leur est arrivė.
Si ils restent discrets sur ce sujet, qui pourtant nous intéresse tous au plus haut point, c’est qu’ils ont de bonnes raisons……que l’on peut tout à fait comprendre. !
Tristement d’accord avec toi, Christian, on ne saura sûrement jamais.
Bons vols à tous,
Jean-Baptiste Berger
.
10 mars 2016 at 9 h 49 min -
Merci Pierre, je n’avais jamais vu cette animation, et elle est convainquante…..à ceci près:
Si elle est conforme aux conclusions du rapport du BEA (N3) elle est incohérente avec certaines autres affirmations du même rapport ; il est dit que l’avion a percuté l’eau après avoir fait un demi-tour (quasiment 180°) alors que sur l’animation le cap reste quasiment constant.
D’autre part, et ça répond (partiellement ) aux remarques de Dominique et de Gehem, il est dit, dans le même rapport, qu’il a été nécessaire de « retravailler » les informations du CVR et celles du DFDR pour permettre une corrėllation temporelle entre les deux enregistrements.
J’ignore en quoi consiste cette manipulation, mais clairement ça veut dire que les enquêteurs ont fourni un déroulé des évènements APRES être intervenus sur les sources directes.
Ca laisse tout loisir pour perdre ou gagner quelques secondes, et l’immédiatteté du changement de loi de vol après la perte d’info de vitesses peut avoir été (intentionnellement ou pas) provoquée et donc être douteuse.
Il a toujours été dit (et c’est même une des remarques que j’avais trouvées pertinentes dans les recommandations du BEA) que les informations émanant du panneau de droite n’étaient pas enregistrées; d’ou proviennent, alors, celles de l’animation proposée ?
Je suis comme vous, cet accident me rend mal à l’aise, je l’ai déjà écrit, je naurais sans doute pas fait mieux que ce malheureux équipage et ça égratigne forcément mes certitudes en pilotage.
Pour autant, je me méfie des animations qui collent trop bien au scénario qu’on veut nous vendre.
Je reste sur des doutes, j’espère qu’Airbus a, même discrètement, corrigé certaines aberrations de fonctionnement des automatismes utilisés à l’époque .
Bons vols à vous tous, (quel que soit, bien sur, votre machine)
Merci encore à Christian de proposer ce forum.
Jean-Baptiste Berger
11 mars 2016 at 14 h 43 min -
Je crois que pour la vérité sur ce crash, on en saura jamais plus et je partage tes réserves que la manipulation de la corrélation des timings des enregistruers
2 mars 2016 at 16 h 08 min -
« Non, les pilotes n’ont pas la main tant que la protection overspeed est active (ou alors le soft a été changé depuis, ce qui serait tout à l’honneur d’Airbus, mais à l’époque du CCS, donc bien après la 447, ce n’était toujours pas le cas.) »
– Et si! La protection « overspeed » est parfaitement surpassable manuellement. Et le soft n’a pas été changé. Pour le CCS, le CDB, dans un premier temps, a voulu diminuer l’assiette via l’AP qui était déconnecté ( l’alarme de l’ AP « aurait » été couverte par l’alarme « overspeed ») au lieu de reprendre manuellement…
« A ma connaissance les trois ADR n’ont pas été coupées)… »
Certes mais elles n’avaient plus d’informations (ou des informations divergentes) venant des sondes… LA loi ALT 2 passe instantanément.
Tout ça est vérifiable dans l’annexe 3, et corroboré par le CVR, mais bien sûr, on peut toujours dire que ce sont des faux… Et je ne fustige pas les pilotes.
7 février 2016 at 16 h 06 min -
Ne sont publiés (officiellement) des enregistreurs « que » les éléments qui accréditent la théorie de l’erreur de pilotage et la cohérence de cette prétendue erreur avec les éléments (bien réels) issus et sélectionnés du DFDR. Il est très facile d’effacer un bruit du CVR, le BEA a une bonne expertise dans ce domaine…..
Non, les pilotes n’ont pas la main tant que la protection overspeed est active (ou alors le soft a été changé depuis, ce qui serait tout à l’honneur d’Airbus, mais à l’époque du CCS, donc bien après la 447, ce n’était toujours pas le cas.)
A ma connaissance les rois ADR n’ont pas été coupées (en tout cas pas en début d’évènement)
L’AF 447 est resté quelques secondes en loi normale avant de basculer en ALT 2 , temps qui a tout à fait permis à l’avion de réagir « normalement » à une survitesse avant d’être privé de toutes les protections ….au plus mauvais moment.
Je reste d’accord sur un point, le DV a certainement joué un rôle perturbant dès que les vitesses sont redevenues réalistes (mais hélas déjà « dans le comas ») et a privé l’équipage de la dernière chance de récupérer l’avion, à supposer que c’était encore possible à ce moment là (incidence de plus de trente degrés….)
J’ajouterai qu »il est facile, en lisant les paramètres derrière un bureau, de dire « quand » les vitesses indiquées aux pilotes étaient valides ou pas ; c’était certainement beaucoup moins évident dans le concert d’alarmes qui devait régner dans le poste, celle concernant le décrochage n’étant que sonore, (pas de vibreur de manche) et donc noyée au milieu des autres !
On trouvera toujours, après coup, des solutions simples et pratiques pour récupérer un avion qui est tombé dans un tel « piège » (enchainement d’évènements improbable, et d’ailleurs jamais testé par Airbus avant (l’essai qui a été courageusement réalisé après coup ayant laissé une telle impression que personne n’a jugé bon d’en publier le déroulé…))
Pour ma part je pense que je n’étais, comme la plupart des pilotes de ligne du monde à l’époque, absolument pas préparé à faire face à ce piège vicieux. L’issue aurait donc été la même….
Et je n’aurais pas aimé être fustigé de façon posthume par toutes les institutions prétendant s’occuper de sécurité des vols aux seules fins de dédouaner un constructeur qui contribue à réduire le déficit des pays dont les dirigeants ne cessent de s’employer à le creuser pour leur enrichissement personnel.
4 février 2016 at 10 h 30 min -
Jean-Baptiste Berger: « Pour ma part je pense que c’est la protection survitesse parce que c’est exactement ce qui s’est passé lors du vol CCS CDG en A340 »
ALT 2. STABILITE HAUTE VITESSE:
Au dessus de VMO/MMO, un ordre à cabrer intervient pour éviter un accroissement excessif de la vitesse. Le pilote peut SURPASSER MANUELLEMENT ce mouvement à cabrer. L’ALARME SONORE de vitesse excessive ( VMO +4 ou MMO + 0,006) reste disponible… Rien concernant la survitesse au CVR ( par contre alarme « STALL » qui se déclenche à AOA 4,2° dans cette configuration, dès 2h 10 min 10,4 . ) .
De plus en cas de perte des 3 ADR, il n’y a pas de protection haute vitesse.
La comparaison avec le CCS-CDG ne tient pas. Là, l’avion était en loi NORMALE. (Sinon que le pilote a d’abord « fait confiance » à l’avion… alors que l’AP était déconnecté…)
Jean-Baptiste Berger: « Pour moi il subsiste une incohérence entre la version officielle et le fait que le pilote ou l’avion ait réagi à cabrer s’il n’y avait pas de survitesse. »
– Je reste persuadé qu’il ( le pilote) tente de suivre son FD lorsqu’il s’affiche au PFD, et donne des ordres tout à fait COHERENTS selon sa funeste logique ( HDG/VS). La panne ayant disparu à ce moment là – d’où la réapparition des FD – l’avion redevenait pilotable.
1 février 2016 at 18 h 58 min -
@JB Berger
https://www.youtube.com/watch?v=BR5kFOHVnUU
1 février 2016 at 3 h 03 min -
Très belle analyse… mais j’ai quand même une petite remarque : ne criez pas trop après Airbus, ils ne font que suivre l’air du temps.
Il y a dans les sociétés « high tech » (et c’est un comportement exacerbé chez les boîtes informatiques) une tendance au « tout technologie ». C’est à dire que l’homme est à la remorque de l’ordinateur.
En d’autres termes, c’est à vous misérables pilotes de changer pour vous adapter à vos extraordinaires avions.
Pour ma part (ingénieur) c’est très frustrant de faire quelque chose de mauvaise qualité (lent, poussif) juste parce qu’il faut utiliser la dernière technologie à la mode, alors qu’on pourrait si facilement faire quelque chose qui plaise aux utilisateurs finaux.
A terme, vous, pilotes de ligne, allez vous transformer en manipulateurs informatiques…
1 février 2016 at 11 h 21 min -
Malheureusement, je pense que pour beaucoup de pilotes, c’est déjà fait !
30 janvier 2016 at 19 h 27 min -
Oui, mais la vitesse indiquée sur QUEL INSTRUMENT ?
A ma connaissance, seuls les paramëtres indiqués à gauche sont (étaient) enregistrés.
Il y a trois sources de paramètres de vitesse, chacune alimentant un instrument.
Si l’une dérive elle est éliminée et seules les deux autres alimentent les indicateurs.
Si les trois sont incompatibles, l’avion se déclare en panne de vitesse, mais ce n’est pas immédiat.
Je maintiens qu’il est possible que la vitesse indiquée à droite ait pu dépasser la valeur limite ; initialement c’est celle-ci qui était forcément prise en compte par le PA, donc par l’avion, puisque c’est le PA droit qui était engagé. C’est exactement ce qui s’est produit lors du vol CCS CDG en A340, mais dans ce cas la survitesse était réelle.
Après…il faut savoir si l’avion a effectivement réagi à ce qu’il prenait pour une survitesse ou si c’est le pilote qui a tiré sur le manche.
Les deux sont possibles, sauf qu’on ne voit pas très bien pourquoi un pilote, même s’il était aussi « mauvais » que certains se plaisent à le ressasser, aurait TIRE SUR SON MANCHE ALORS QUE LA VITESSE QU’Il AVAIT SOUS LES YEUX CHUTAIT BRUTALEMENT.
Pour moi il subsiste une incohérence entre la version officielle et le fait que le pilote ou l’avion ait réagi à cabrer s’il n’y avait pas de survitesse.
L’équipage n’a jamais réalisé dans quelle situation se trouvait réellement l’avion, et le pilote de droite, jusqu’à la fin, a cru que l’avion volait trop vite (CVR)
Pourquoi aurait-il eu cette fausse impression si , à un moment donné, il n’avait pas eu sous les yeux une indication de vitesse trop forte ?
1 février 2016 at 11 h 26 min -
Il reste que la correction insuffisante de maîtrise du cabré excessif sur l’injonction de l’OPL de gauche montre que le pilote de droite avait la maîtrise de la profondeur et cela me suffit
5 février 2016 at 17 h 51 min -
Bonjour Jean-Baptiste, je vois ce que tu veux dire.
Mais ce que j’essayais de préciser de mon côté, est que dans mon fort intérieur (faute d’avoir dans mon FCOM une description précise de l’enchaînement des dysfonctionnements dans ce cas de figure), une situation telle que tu la décris, à savoir 3 ADR qui perdent leurs infos de façon quasi-simultanée (cas de l’AF447, si mes souvenirs sont exacts, suite au givrage de ses pitots) vont entraîner de façon IMMEDIATE un passage en loi ALTN de Flight Control Computers, empêchant de ce fait une (fausse) détection de survitesse et le cabré qui s’en suit. Dommage, je sortais de mes entrainement et contrôle semestriels au simu quand Christian a publié cet article et les commentaires qui s’en sont suivis, mais je compte bien vérifier cela lors de ma prochaine session.
Et en attendant cela je revérifierai la chronologie des ECAM décrite dans l’excellent bouquin dont je parlais plus haut (« Understanding AF 447 ») quand je l’aurai récupéré, et en ferai le bilan ici.
Bien à toi,
Dominique
29 février 2016 at 9 h 59 min -
Je viens de récupérer le bouquin. L’enchainement des ECAM tel qu’il y est décrit est le suivant:
-02:10:05: AUTO FLT AP OFF (rouge + « cavalry charge »)
-02:10:06: AUTO FLT REAC W/S DET FAULT
et surtout, simultanément:
-02:10:06: F/CTL ALTN LAW (PROT LOST)
-MAX SPEED…….330/0.82
Si on en croit l’enchaînement des évènements tel que décrit ici, l’équipage de ce fait ne peut pas avoir subi de prise d’assiette à cabrer parasite qu’il n’aurait pas pu contrer.
Dominique
29 janvier 2016 at 21 h 47 min -
Réponse à Dominique De Champeaux.
Tu as raison, les protections ne s’activent pas en mode dégradé.
Je n’ai sans doute pas été suffisament clair, mais mon propos était celui-ci :
Dans un premier temps, suite aux défaillances pitot, l’avion réagit à ce qu’il croit être une survitesse. Il cabre, le PA se débraye, les pilotes ne peuvent rien faire.
Ensuite (sans doute très rapidement, mais l’avion avait déjà pris une assiette importante et était peut-être déjà en décrochage) les calculateurs étant incapables de discriminer la bonne vitesse (il en faut deux cohérentes pour éliminer la troisième, et là elles étaient certainement toutes fausses) il est passé en loi Alternate et là il n’y avait effectivement plus de protection.
Et si ça s’est effectivement déroulé comme cela (je me garderais bien de l’affirmer) les pilotes n’avaient non seulement aucune chance de rattraper l’avion décroché mais en plus ils ne sont pour rien dans le fait qu’il sy soit mis….
Bien sûr, c’est moins confortable que d’admettre qu’un pilote a manqué de bon sens et de jugement et qu’il a réussi à contrecarer, en quelques secondes, les protections géniales et imparables qui rendent les avions de ce constructeur « indécrochable »
Bien à toi,
Jean-baptiste Berger
30 janvier 2016 at 15 h 38 min -
Belle théorie, mais qui ne repose sur aucun fait avéré. Le FDR que j’ai publié dans mon info « AF 447 de mai 2012 » donne tous les paramètres et notamment l’enregistrement de la vitesse indiquée.
Cette courbe montre qu’à la coupure du PA, la vitesse indiquée chute de 300kt à environ 100kt, sans aucun passage en une quelconque survitesse. Cela dure 29 secondes, puis elle redevient normale, avec des valeurs entre 250 et 100kt.
Selon le manuel d’Airbus, la protection High speed s’active à VMO si le manche est libre et à VMO+16 si le manche est « full forward ». Des pointes de vitesses excessives de vitesse ont été atteinte par brèves séquences au-delà de 1 minute 45 après la déconnexion du PA, mais l’avion était déjà engagé dans un deep stall non ratrapable (incidence à 40°).
28 janvier 2016 at 13 h 50 min -
Concernant le comportement du CDB : le coeur à ses raisons que la raison ignore !
Et dommage que les juges aient refusé de joindre l emploi du temps de l escale de RIO au pretexte que cela relève de la vie privée…
30 janvier 2016 at 15 h 13 min -
Mon cher Pierre, vous soulevez un problème auquel il faut répondre et cela passe par des considérations déontologiques et juridiques qui vont provoquer un débat animé. Je vais donc vous répondre par un article de ce blog consacré à ce sujet.
Mais vous n’en verrez pas la couleur avant environ un mois, du fait de mon emploi du temps de mariage (le mien !) et de voyage de noces vers des tropiques lointains, ensoleillés et sans barbares.
25 janvier 2016 at 20 h 43 min -
Pourquoi ne publiez vous pas mes message cher Monsieur Roger ?
28 janvier 2016 at 8 h 57 min -
Je réponds à ce que je reçois !
25 janvier 2016 at 20 h 42 min -
Ou était marc Dubois lors du passage de la ZCIT ? pas dans le crew rest en tout cas .
28 janvier 2016 at 8 h 59 min -
Si vous avez lu le rapport officiel et le mien, vous savez qu’on n’a aucun moyen de savoir s’il était en cabine passagers ou à son poste de repos, les deux étant réglementaires du point de vue comportement
23 janvier 2016 at 13 h 41 min -
» Je suis persuadé qu’Il aurait suffit que ce le soit dans les premières dizaines de secondes, pour sauver la situation… Synergie équipage complètement déficiente… »
Que faisait Marc Dubois , introuvable au crew rest, alors que le frozen brain Bonin se débattait dans la ZCIT ?
Je rappelle que le chef de division 340/330 avait alerté les pilotes de l’historique des pannes pitos dans plusieurs compagnies…
28 janvier 2016 at 9 h 09 min -
Ppour ma part, je pense que le CDB aurait été plus pro en restant à son poste plus longtemps. D’autre part, quand il revient au cockpit, il aurait dû virer vite fait le Copi Gauche pour reprendre sa place. Mais il ne faut pas perdre de vue que quand il revient au poste 1 minute trente après la perte du PA, l’avion est dans un décrochage que le chef pilote d’Airbus Rosay considérait comme irrattrapable, ce qui est aussi mon avis. Cette querelle est donc de pure forme
23 janvier 2016 at 9 h 55 min -
« il faut se raccrocher aux fondamentaux du pilotage, ce qui est enfoui dans le cerveau reptilien d’un pilote, s’il a été formé convenablement. »
Nous sommes bien d’accord, assiette-poussée…C’est ce que font à priori tous les pilotes et ce qui a été inscrit dans leur cortex cérébral lors de leur formation ( et non dans le cerveau reptilien, pour être plus juste…) même chez ces 2 copilotes… et avec un rappel récent en MDC!. Ce qui a été AUSSI gravé dans leur cerveau, c’est de faire confiance à la machine, à ses systèmes, à ses protections qui marchent tellement bien dans 99,9% des cas, aux concepteurs, à la compagnie… Et quand sous stress, on ne comprend plus rien, on se raccroche au FD , ça marche souvent bien ça aussi…comme je pense ç’a été fait ici… »Là est la sécurité! »!!! Tu as connu, comme moi, des machines aux systèmes peu performants , à t’en méfier et/ou à t’en passer. Je ne suis pas sûr que les jeunes générations de pilotes avec leurs programmes de formation réduits sur des machines aux logiques complexes, soient formées à cela. Cela coûterait trop cher… Enfin, peut-être que ces accidents permettront une prise de conscience…chez certains, pas tous, ce n’est pas dans l’air du temps!
Je suis , comme toi, consterné que le mot « Assiette », n’ai jamais été prononcé. Je suis persuadé qu’Il aurait suffit que ce le soit dans les premières dizaines de secondes, pour sauver la situation… Synergie équipage complètement déficiente…
23 janvier 2016 at 8 h 06 min -
le manque de la connaissance de l’incidence, que les constructeurs refusent de fournir au pilotes.
Petite correction : Airbus propose (proposait) l’indicateur AOA en option sur 330 , c’est AF qui ne l’a pas choisi .
22 janvier 2016 at 16 h 12 min -
Bonjour Christian,.
Eeeeh si !
Sur une survitesse détectée , un Airbus prend automatiquement une assiette voisine de 10 degrés. (ET LES PILOTES NE PEUVENT PAS LA CONTRER)
Quand la survitesse est réelle et que l’avion n’a pas de panne connexe cette assiette revient à des valeurs plus raisonnables au fur et à mesure que la vitesse diminue et c’est la protection « ALFA PROT » qui assure que l’avion ne décroche pas au sommet de la » cloche ».
Dans le cas de la 447, le changement de loi de pilotage (ALT 2) a interdit à cette protection d’incidence de fonctionner au moment où l’avion en aurait pas eu le plus besoin !
Demande à Gérard Arnoux de te confirmer que je ne te dis pas de bêtise.
Par contre, je ne peux pas « certifier » que le pilote n’a pas tiré sur le manche ; l’information d’ordre de profondeur est enregistrée, non à la base du manche, mais à un point où plusieurs ordres peuvent être envoyés : par les minimanches, par le pilote automatique ou par les logiciels se protection (survitesse, alfaprot….)
Airbus ne sait pas non plus « qui » a donné l’ordre à cabrer initial (encore qu’ils doivent bien en avoir une idée….) mais ça les arrange d’affirmer que c’est l’OPL.
Pour ma part je pense que c’est la protection survitesse parceque c’est exactement ce qui s’est passé lors du vol CCS CDG en A340 .(voir encore avec Gérard pour confirmation).. L’avion avait réagi conformément aux logiques embarquées et tout était rentré dans l’ordre après un « sérieux moment d’inquiétude » pour les pilotes qui se sont vus privés d’autorité sur la profondeur jusqu’à ce qu’alfaprot leur rende l’avion….
Mais bien sûr je n’ai pas plus que toi de preuve du déroulement de l’évènement du Rio.
Pour la suite des évènements (suivi du DV par l’OPL) je pense que c’est probablement vrai, mais il ne faut pas oublier que l’assiette était alors retombèe à des valeurs faibles (alors que l’incidence était monstrueuse…) et que, comme tu le soulignes, les pilotes de ligne sont peu habitués (pas du tout, en fait) à piloter manuellement à haute altitude. (Et JAMAIS en loi dégradée).
Quand on pilote avec un « joystick » on n’a pas vraiment de feedback sur la position qu’on lui donne (on ne pilote pas en « regardant le manche » , même avec des commandes et un manche classique).
Le fait que les manches ne soient pas conjugués empêche quand même l’autre pilote de voir ce que fait celui qui tient le manche, ce qui dans ce cas a certainement privé l’équipage d’un élément capital pour la conscience de la situation.
Il faut aussi savoir que le « DEEP STALL » dans lequel s’est installé cet avion était totalement inconnu de la plupart des pilotes de lignes à l’époque (et pas qu’à Air France…). Seuls d’anciens pilotes militaires connaissaient cette situation, elle leur était logiquement enseignée puisque leur mission les amenait forcément à « chatouiller » fréquemment des incidences normalement jamais atteintes par des avions de ligne.
Je maintiens (et d’autres semblent penser de même sur ton blog !) que trop d’automatismes / pas assez d’entrainement au pilotage forme un couple qui rend les avions conçus pour être utilisés ainsi plus dangereux que les autres.
Quand tout va bien, tout va bien, mais quand ça commence à partir de travers (automatismes trop complexes et donc mal connus, panne de ceux-ci, reversions de mode inadaptées etc…) il faut que le pilote puisse reprendre la main facilement ET qu’il ait l’entrainement pour le faire de façon pertinente.
Airbus propose depuis quarante ans aux exploitants des avions où le pilote est supposé coûter moins cher en entrainement parceque les automatismes le remplacent.
C’est tout le paradoxe !
Si on n’est pas entrainé en vol de routine comment pourrait-on être excellent au moment où il faudrait l’être, c’est à dire quand les automatismes vous lâchent ou sont défaillants et qu’en plus l’évënement vous surprend !
Les militaires ont obtenu, pour transporter leurs chars, que l’A400M dispose d’un dispositif de surpassement total des automatismes, et les pilotes sont toujours entrainés au pilotage.
Les directeurs de compagnies de transport se voient refuser ce dispositif (l’A400 civil ne l’aura pas..)
Il faut croire que la vie des passagers une valeur moindre que l’économie faite sur l’entrainement des pilotes….
Le drône de ligne n’est pas loin !
Il suffit de mettre un « figurant » plein de galons dorés et payê au SMIC dans ce qu’on appelle encore un cockpit pour que les passagers aient l’illusion que le véritable pilote de leur destin partage le même qu’eux !
Bons vols à tous..
Jean-Baptiste Berger
23 janvier 2016 at 22 h 33 min -
[Bonjour Christian,.
Eeeeh si !
Sur une survitesse détectée , un Airbus prend automatiquement une assiette voisine de 10 degrés. (ET LES PILOTES NE PEUVENT PAS LA CONTRER)
Quand la survitesse est réelle et que l’avion n’a pas de panne connexe cette assiette revient à des valeurs plus raisonnables au fur et à mesure que la vitesse diminue et c’est la protection « ALFA PROT » qui assure que l’avion ne décroche pas au sommet de la » cloche ».
Dans le cas de la 447, le changement de loi de pilotage (ALT 2) a interdit à cette protection d’incidence de fonctionner au moment où l’avion en aurait pas eu le plus besoin !]
Dans la mesure où les protections de sortie du domaine sont justement désactivées en lois ALT1 et ALT2, j’ai du mal à croire que les Airbus FBW partent en cabré sur une fausse alarme survitesse liée par exemple à un dysfonctionnement pitot / statique. Dysfonctionnement qui implique des alarmes simultanées et multiples de type NAV ADR FAULT ou NAV ADR DISAGREE, entraînant justement un passage en loi Alternate des Flight Control Computers…. Peut-être que je me trompe, mais je ne crois pas. Dommage, je sors tout juste de mon recurrent semestriel au simu, il me faudra patienter quelques mois pour vérifier cela in situ et confirmer mes dires.
28 janvier 2016 at 9 h 04 min -
Je pense que ce que tu dit est pertinent, mais sauf erreur de ma part, les données du FDR montrent qu’il n’y avait aucune raison pour que la vitesse soit considérée comme en survitesse. D’autre part, quand le Copi de gauche signale à son collègue qu’il monte, celui-ci accuse réception et corrige, mais insuffisamment et pas assez longtemps, comme le montre les paramètres, ce qui prouve que la thèse de l’avion qui échappe aux pilotes ne tient pas pour ce cas.
21 janvier 2016 at 18 h 45 min -
Pour ma part, connaissant pour les pratiquer / avoir pratiquées, et la technologie Airbus FBW (A330), et la technologie Boeing (B747-100/300, B747-400), je ne me lancerai pas dans un comparatif visant à dénigrer l’un ou sublimer l’autre.
Simplement, de mon point de vue, une des causes contributives de cet accident Air Asia est un grave dysfonctionnement de l’équipage, et plus particulièrement du CDB, tout ancien pilote de chasse supposé expérimenté qu’il fut.
-Violation, dans le sens où le CDB « invente » une procédure absolument pas prévue par le constructeur ni par les SOPs en tirant en vol un breaker prévu seulement pour la maintenance au sol.
-Défaut de communication de la part du CDB dans la mesure où il ne prévient pas l’OPL peu expérimenté de ce qu’il va faire et des conséquences que ça va impliquer (mais peut-être n’imaginait-il pas simplement pas ces dernières, ce qui serait encore plus grave…).
-Défaut de CRM, dans la mesure où cette démarche n’a pas été faite, autant que je sache, avec l’accord de l’OPL.
-Manque de ce que j’appellerais du simple bon-sens paysan de la part du CDB, en quittant son siège alors que l’avion va rentrer dans une zone où il risque d’y rencontrer des turbulences modérées voire sévères.
Maintenant, puisque cet accident ressemble beaucoup à celui de l’AF 447, même si les causes initiales sont très différentes: je viens de terminer la lecture d’un bouquin très intéressant dont je recommande la lecture à toute personne pour qui un accident survenant à un Airbus n’est pas nécessairement dû au design des avions de ce constructeur.
« Understanding Air France 447 », Kindle Editing, Capt Bill Palmer
(Le Captain Bill Palmer est un senior captain d’une compagnie major des USA, avec 9 ans d’expérience TRE sur A330, après avoir été qualifié successivement sur DC10, B757, B767, B777, A320 et A330. Dire qu’il sait de quoi il parle est un euphémisme.)
Un de ses leitmotivs, est de suggérer que ce genre d’accident peut se produire avec n’importe quel type d’avion, Airbus, Boeing ou autre. Pour illustrer son propos il cite quelques exemples d’accidents survenus qui à un B727, qui à deux B757, avec chaque fois une même cause initiale: un système pitot/statique inopérant, pour des raisons X ou Y (« tape » sur les prises statiques, dégivrage pitot en panne ou bouché par des saletés, etc).
Et à chaque fois, les avions concernés vont au tas car les équipages ne font pas la relation avec une inadéquation entre la puissance disponible et l’assiette affichée dans telle ou telle phase de vol. Avec par exemple un des deux pilotes qui pousse sur le manche quand l’autre le tire (et c’est donc le plus fort des deux pilotes qui l’emporte).
Au final, ce qui ressort de la lecture de ce livre, plus qu’un éventuel design inadéquat des avions Airbus FBW, ce sont les loupés de l’industrie au sens large:
-Une automatisation croissante des avions modernes qui encourage une certaine complaisance tant des autorités de certification, que des responsables des compagnies aériennes, et que des programmes de formation. Les particularités du vol à haute altitude ne sont plus enseignées.
-En conséquence, la perte de sens aéronautique des équipages, qui finissent par oublier les manoeuvres basiques (ne serait-ce qu’un couple puissance / assiette en croisière), et simplement par ne plus savoir piloter – au sens propre – en configuration dégradée.
Voilà, just my two cents,
Dominique
22 janvier 2016 at 15 h 15 min -
Les pilotes qui veulent survivre en resteront à la doctrine : Assiette, Ailes horizontale et Poussée. Les autres prennent leur billet pour aller au tas ! Bien entendu, se mettre en couille avec une panne de Badin, cela peut arriver sur tous les avions. Ce n’est pas un scoop
21 janvier 2016 at 9 h 43 min -
Boujour Christian,
Tu écris ci-dessus au sujet d’AF447: » le maintien à la position normale de croisière à 2° est fondamental »…
Je me suis longtemps demandé pourquoi compte tenu de leur formation et notamment du maintien des compétence avec un exercice « IAS douteuses » dans les mois qui ont précédé l’accident, ils ne l’ont pas fait…, jusqu’à ce que je vois l’animation suivante (il en existe une autre, du BEA?, mais je la trouve moins lisible.) :
https://www.youtube.com/watch?v=BR5kFOHVnUU.
Elle est fidèle aux paramètres de l’Annexe 3 du Rapport du BEA. On voit nettement, avec les déplacements du manche que Bonin suit le FD, entre approximativement, t +40, sa réapparition et t+1:40 sa disparition définitive ( pendant environ une minute ). Il a simplement oublié, mais qui y aurait pensé, que le FD réengage en mode de base , et donne l’ordre de suivre la VZ instantanée du moment de la disparition de la panne, que l’avion ne peut tenir, ce qui fait que le FD indique toujours plus un ordre à cabrer.
Pour moi c’est une aberration qu’un FD qui disparaît lors d’une panne puisse réapparaître sans qu’il y ait action du pilote à l’instar de l’AP. (lorsqu’il déconnecte, il faut le réengager manuellement…).
Je pense que l’erreur fatale a été de suivre les FD pendant cette minute, en leur faisant, plus ou moins consciemment, « confiance »… Et là ça incite à se poser beaucoup de questions sur la formation des nouvelles générations de pilotes et la « philosophie » de leurs machines.
A noter, quand même, que la procédure « IAS douteuses » , reproduite en page 12 de tes commentaires, demande de mettre les 2 FD sur OFF… Et là probablement en effet, « en faisant ainsi, l’avion serait arrivé à Paris… »
22 janvier 2016 at 11 h 57 min -
Quand le pilote automatique se déconnecte du fait d’un givrage des tubes Pitots qui va durer 29 secondes, les deux copilotes se retrouvent en pilotage manuel à haute altitude, dont ils n’ont aucune expérience, et qui n’est pas facile du tout, car on est pas loin d’une tête d’épingle. C’est un stress maxi et dans ce cas, il faut se raccrocher aux fondamentaux du pilotage, ce qui est enfoui dans le cerveau reptilien d’un pilote, s’il a été formé convenablement.
Sur un avion de ligne, le fondamental du maintien de la trajectoire de croisière dans laquelle se trouvent les deux pilotes, c’est :
1°) L’horizon artificiel, ailes horizontales et assiette maintenue à celle de croisière de 2°
2°) La poussée de croisière vérifiée
Sur tous les avions de ligne, il existe trois horizons artificiels, qui ont des alimentations électriques différenciées. Si les trois indications sont en phase, il n’existe aucune raison de ne pas se fier aux indications de position pour maintenir ces éléments de croisière. Cette cohérence existait sur l’AF 447.
De même, si les indicateurs des réacteurs montrent des éléments cohérents de température tuyère et N1, N2, il n’y a aucune raison non plus de douter de la poussée.
Bref, quelque chose de simple. Et sans danger. Et on fait passer au second plan les alarmes et les indications du Flight Director. Mais il n’en est pas de même si l’OPL part illico dans un cabré entre 10 et 15° d’assiette, qui le fait grimper à 38 000 pieds en 1 minute, alors qu’il se trouvait à 35 000 pieds. Il faut savoir que 1 minute et trente secondes après la déconnexion du PA, l’avion passe dans un décrochage dont il n’a plus aucune chance de sortir « Deep Stall »
Enfin, il est affligeant de constater que la seule fois où le mot « assiette » est prononcé durant les 4 minutes 24 que dure le drame, c’est 2 secondes avant l’impact, par le CDB qui dit « Dix degrés d’assiette »
21 janvier 2016 at 7 h 44 min -
Bonjour à tous,
Réponse à François Lecamus.
Comme le dit sans ambage Christian, l’AF 447 a plus qu’aucun autre accident été l’occasion de fustiger tous les intervenants du transport aérien, Airbus et ses logiciels aux comportements parfois inadaptés, les autorités de certification pour avoir laissé passer ceux-ci, Air France pour sa maintenance et la formation de ses pilotes et bien évidemment les pilotes, derniers de la chaine à avoir eu l’avion entre les mains, et donc forcément responsables de ne pas avoir rattrapé la situation, quelles qu’en soient d’ailleurs les causes initiales.
Mon propos n’est pas de défendre ces derniers en occultant leurs éventuelles erreurs ou manquements, c’est juste de remettre les choses dans leur contexte pour éviter ce que le BEA a fini par mettre dans la tête de tous ceux qui ne se sont pas donné la peine d’analyser sereinement les faits (ceux qu’ils ont rapportés, seuls disponibles…) à savoir que les pilotes, n’ayant rien compris à un situation pourtant évidente (en tout cas deux ans après pour des observateurs qui connaissent la fin du film (tragique) et confortablement assis derrière leur bureau ) n’ont donc pas su la rattraper.
Je maintiens (et ce n’est pas une invention malveillante de ma part) que l’avion s’est mis tout seul dans la siruation catastrophique qu’on connait suite à l’enchainement malencontreux de plusieurs évènements :
1) perte d’info de vitesse (c’est avéré)
2) Réaction automatique de l’avion à une survitesse (fausse) par une action à cabrer que les pilotes ont eu l’interdiction de contrer (l’avion prend le pouvoir dans ce cas, c’est l’argument qu’a avancé Airbus au certificateur pour qu’il puisse être homologué avec des marges par rapport aux survitesses inférieures à la norme règlementaire)
Ceci n’est pas prouvé, mais c’est parceque l’ordre « à cabrer » prėtendument enregistré ne peut pas être discriminé avec certitude ; ordre avion ou ordre pilote. Bien entendu cela n´a jamais été évoquê par le BEA ni par Airbus.
3) Les pilotes, incapables de ramener l’avion à plat en poussant sur le manche (ce qu’ils ont certainement fait , par rėflexe, même s’ils étaient aussi mauvais qu’on cherche à le dire) ont forcément pensé à un défaut des commandes de vol et se sont focalisés sur cette idée . On peut toujours le leur reprocher, mais qui n’aurait pas eu la même réaction ? Quand un pilote de Mirage, de F16 ou de Gripen voit son avion se cabrer alors qu’il pousse sur le manche il fait le même raisonnement , et s’il est près du sol il s’éjecte .
4) Une fois que l’avion a compris qu’il ne pouvait pas se fier à ses capteurs de vitesse il a rendu la main aux pilotes (fin du fonctionnement de la protection survitesse) alors que le trim de profondeur était déjà braqué plein cabré et il a simultanément changé de loi de pilotage (loi ALT2) privant ainsi l’équipage du fonctionnement automatique du trim au plus mauvais moment (en poussant sur le manche le trim restait plein cabré de toute façon, réduisant ainsi presque à néant l’action à piquer éventuelle)
5) Effectivement, les pilotes n’ont pas évoqué et n’ont vraisemblablement pas reconnu la situation de décrochage qui a résulté de cet enchainement, croyant sans doute toujours que le problëme venait des commandes de vol (ce qui n’est pas totalement faux, même s’ils ont pris pour un malfonctionnement les réactions pourtant sans panne de celles-ci).
-A noter que l’avion avait alors repris une assiette sensiblement normale (3 ou 4 degrés) ce aui, avec le balancement important des ailes qu’ils cherchaient à contrer leur a masqué la réalité : l’incidence était, elle de plus de vingt degrés !)
-A noter également que cette incidence ne leur êtait pas indiquée (bien que valide) alors que l’avion, lui, la connaissait….ce qui laisse rêveur quand à la qualité des protections de l’avion pourtant réputé « indécrochable ».
-A noter également que l’alarme de décrochage fonctionnait à contrario des ordres pilotes (elle couinait dès qu’ils diminuaient un peu l’incidence en poussant sur le manche…)
Il n’est pas question de refaire l’histoire ni de dire que ces pilotes ont fait tout ce qu’il fallait, la preuve que non, mais j’avoue humblement que je ne suis pas certain que j’aurais fait mieux à leur place dans la même situation.
Il est quand-même effarant que l’on s’entête à ne pas rectifier les logiques informatiques qui conduisent à de tels enchainements maintenant que l’on sait qu’ils se sont produits.
Car enfin, à part les Airbus, aucun avion installé en croisière à 33000 pieds ne peut se retrouver au fond de l’océan cinq minutes plus tard suite à une perte de contrôle et à la difficulté de le rattraper juste parce qu’il perd temporairement les infos de vitesse ou qu’un pilote tire un breaker !
Jean-Baptiste Berger (CDB 777)
22 janvier 2016 at 12 h 27 min -
Je te l’ai déjà exprimé Jean Baptiste, je ne suis pas d’accord avec ta thèse de l’avion qui part dans un cabré que les pilotes ne pourraient pas contrer parce que l’ordinateur considère que l’avion est en survitesse.
Je critique la conception de cet avion, mais je ne pense pas que son système le ferait cabrer automatiquement jusqu’à le mettre dans un décrochage irrattrapable, alors que le but d’une conduite de vol est justement d’éviter cela !
Comme preuve que les pilotes avaient la maitrise de la profondeur, les observations de l’OPL gauche, qui signale le cabré « Tu montes, redescends » et la correction entamée, mais insuffisante de l’OPL de droite.
Bien sûr, je partage tes remarques sur les aberrations de l’alarme Stall ou le manque de la connaissance de l’incidence, que les constructeurs refusent de fournir au pilotes.
20 janvier 2016 at 14 h 07 min -
Bonjour Christian
Etre au 21è siècle et remettre à l’ordre du jour chez Airbus le mot « Piège »……
Il est vrai comme on le lit sur ton blog que tant qu’il y aura des pilotes, escrimeurs des temps modernes, qui appliqueront cette fameuse formule » Parade et riposte » les médias s’en remettront au Film Flight.
Mais cette connaissance ( Militaire ou Passion) se perd avec les nouvelles générations et n est pas facile à transmettre car comme j’ai pu en être témoin quand un CDB non en fonction propose au copi. une arrivée à vue (hors de France car il en reste peu à faire), un atterrissage sans réverses là où c’est possible bien sûr ou d’autres manœuvres de pilotage et qu’il se bloque un refus on peut penser qu’il y a aussi des rebelles dans l’avion.
Je pense également qu’il y aura de moins en moins de chasseurs car je vois mal l’Armée de l’Air se séparer de ses pointus.
Mais bienvenue quand même en 2016 et merci encore pour ce blog tellement riche en bon sens
21 janvier 2016 at 17 h 35 min -
Meilleurs vœux à toi aussi Jean Dominique. C’est vrai que j’ai l’impression d’être un dinosaure, quand je vois le fossé qui s’est creusé entre ce qu’ont vécu les pilotes de ma génération de chasseurs et l’enseignement « à minima » que subissent les jeunes pilotes d’aujourd’hui. Il et certain que « ces économies » ne leur permettent pas d’ancrer dans leur cerveau reptilien, (expression du Chef pilote Rosay d’Airbus lors de l’émission de TV sur le AF 447, qui me semble très adaptée) les données fondamentales de la conduite d’un avion, à moins qu’ils aient suffisamment la pèche pour aller faire de la voltige ou du planeur le dimanche.
J’ai le souvenir de ma dernière rotation de CDB 747, où le beau temps m’a permis de faire une superbe approche à vue à Fort de France, avec un dernier virage qui m’amena bien sur la pente, avec la vitesse d’approche et sa poussée et face à la piste à 500 pieds. c’était jouissif de peaufiner cette trajectoire et si j’avais eu besoin de faire face à un incident, il est de fait que j’avais l’avion très bien en main. A comparer avec ces pilotes « Nitendo » qui se mélangent les pédales dans la conduite de leurs systèmes à San Francisco pour crasher un B 777 par un beau ciel bleu en approche à vue !!
Tristesse de ce constat.
19 janvier 2016 at 16 h 18 min -
Salut Christian,
Comme d’habitude explications limpides . Pour ajouter mon grain de sel .
Faut-il , quand on est sur le dos, pousser sur le manche ou gauchir pour se rétablir? Je sais le faire sur un avion de Chasse cela doit-être intéressant sur un » gros » ? On devrait entraîner tous les pilotes d’Air France à le faire ?????
De même est-ce qu’une mouche qui se pose au plafond le fait en poussant sur le manche ou par un tonneau?????
20 janvier 2016 at 9 h 40 min -
Un avion de ligne sur le dos, cela ne devrait se voir qu’au cinéma (Film Flight !)
Dans le cas de l’Air Asia, l’avion était à 104° d’inclinaison, c’est à dire presque sur le dos. Pour s’en sortir, il aurait fallu que le CDB pousse sur le manche pour éviter de partir en piqué, en même temps qu’il entamait une action correctrice de l’inclinaison pour ramener les ailes horizontales en vol normal. C’est ce qu’on fait à la Patrouille de France, mais je pense que cette action salvatrice n’étais pas possible, du fait de l’incidence aberrante de l’avion (40°), provoquée par le manche plein cabré du copilote et l’action stupidement aggravante de l’auto trim, qui accentuait ce cabré mortel.
En réalité, l’avion était irrémédiablement perdu dès que le copilote a remis son manche à gauche et en plein cabré quand il fut probablement victime d’une illusion sensorielle.
18 janvier 2016 at 11 h 21 min -
Quel est l’intérêt de cacher un fait qui a été rendu public par l’accès à l’intégralité du contenu du CVR de l’AAF447, à savoir que les trois PNT dans le cockpit n’ont JAMAIS compris qu’ils étaient décrochés, et que donc la conjugaison des manches n’aurait strictement servi à RIEN ? Ce qui les aurait sauvés, c’est d’avoir appris à piloter…
19 janvier 2016 at 10 h 30 min -
Désolé, mais je ne vois pas à quoi vous faites allusion !
19 janvier 2016 at 15 h 01 min -
Juste le fait qu’on parle toujours pour l’AF447 des sondes givrées, des manches non conjugués, des alarmes de décrochage pas adaptées, etc, alors que, et je reconnais que c’est un sujet très « touchy » pour AF et ses pilotes, l’équipage NT n’a clairement pas été à la hauteur, mais on détourne le débat pour incriminer Airbus, qui, pour cette fois-ci, et sur ce point précis, n’avait pas les fesses trop sales…
Bien cordialement.
20 janvier 2016 at 9 h 14 min -
Les publications sur ce blog que j’ai faites sur le crash du Rio-Paris ont été l’occasion de distribuer bon nombre de claques à tous ceux qui ont contribué à cette catastrophe. Il y en a eu pour beaucoup d’intervenants, dont en particulier la conception aberrante des Airbus et aussi la médiocrité des pilotes.
Une chose est certaine pour tous les pilotes de ligne: quand les trois horizons artificiels fonctionnent en phase et c’était le cas, le maintien d’une assiette à sa position normale de croisière de 2° est fondamental en cas de doute sur la valeur e la vitesse indiquée, avec bien entendu, les ailes horizontales et la poussée vérifiée à sa valeur de croisière
En faisant ainsi, l’avion serait arrivé à Paris
16 janvier 2016 at 22 h 36 min -
MERCI POUR CE PASSIONNANT DESCRIPTIF…. AU MOINS C’EST CLAIR ET COMPRÉHENSIBLE POUR UN NÉOPHYTE…. D’AUTRE PART AVEC UN TEL ARGUMENT IL SERA POSSIBLE DE SE RETOURNER CONTRE LA COMPAGNIE …..
BONNE ANNÉE 2016 ET SI POSSIBLE SANS CRASH ………………
16 janvier 2016 at 19 h 28 min -
Merci pour cet excellente analyse… Rappelons que les indicateurs d angle d incidence sont en option chez airbus : 250 000 euros et que AF n’en a pas voulu
16 janvier 2016 at 18 h 20 min -
Salut,
« En effet, puisque l’avion est sur le dos, il aurait fallu pousser sur le manche, tout en ramenant l’inclinaison vers la normale. »
Pousser sur le manche ?????? et l’avion sur le dos ???
Moi j’aurai tiré sur le manche .. pas vous ?
Pousser sur le manche ne va faire qu’accentuer son pitch vers le haut !!!!
Avion en configuration normale .. je pousse sur le manche et l’avion s’incline vers le bas
Avion en configuration vol sur le dos .. je pousse sur le manche et l’avion s(incline vers le haut
Simple .. non ?
19 janvier 2016 at 10 h 38 min -
En tirant sur le manche alors que l’avion est sur le dos, mon cher Gus, vous seriez parti dans un piqué à la verticale dont vous ne seriez certainement pas sorti, et vous auriez fait un joli trou dans la planète. Quand j’étais Leader de la Patrouille de France, nous faisions du vol dos et pour en sortir, nous poussions vigoureusement le manche pour relever le nez de l’avion avant de faire un demi tonneau qui nous ramenait les ailes en vol normal. Comme nous faisions ce vol dos à 100 pieds, c’était plutôt indispensable de procéder ainsi !!!
21 janvier 2016 at 22 h 36 min -
Salut ,
Je comprend très bien qu’a 100 pieds .. vaut mieux pousser quand on est sur le dos .. et s’il faut s’éjecter vaut mieux repasser en vol normal …
L’avion accidenté était a 10.000 mètres …. avec forte incidence et pratiquement sur le dos…
Encore accentuer la montée en poussant sur le manche ?
10.000 mètres me semble suffisant pour faire une ressource pour sortir du piqué .. ou bien si c’est pas possible .. alors les Airbus en plus d’avoir une ergonomie contestable sont aussi des fers a repasser !!!!
22 janvier 2016 at 15 h 11 min -
Ce qui est certain, c’est que pour rien au monde, je n’aurais voulu être dans cet avion d’Air Asia, sil avait été piloté par Gus, qui aurait vaillamment tiré sur le manche alors que l’avion était quasiment sur le dos !
23 janvier 2016 at 1 h 03 min -
Salut,
Quand on est au sommet de ce qui ressemble a un looping (et qu’on est pas loin du plafond maxi de l’avion) il faut le terminer .. et c’est bien en tirant sur le manche 🙂
A+
23 janvier 2016 at 11 h 02 min -
Il vaut mieux que tu restes sur le plancher des vaches !!
25 janvier 2016 at 2 h 11 min -
Salut,
« Il vaut mieux que tu restes sur le plancher des vaches !! »
C’est ce que je fait ! .. malheureusement beaucoup d’autres qui devraient suivre ce conseil ne le font pas et on se retrouve a discuter d’eux sur ce blog !!
28 janvier 2016 at 10 h 38 min -
Bonjour Christian,
et inversement pour vite stabiliser en montée rapide avec un avion qui pousse fort, passage dos en continuant manche en arrière de plus on reste en « positif »
29 janvier 2016 at 14 h 46 min -
Pas beaucoup de pilots oseraient faire cela !
16 janvier 2016 at 13 h 11 min -
Sûr que ce genre de rapport d’accident ne peut que me confirmer que j’avais raison de ne plus faire d’Airbus après le 310 (qui était encore un avion malgré ses commandes électriques de volets de d’AF) et à me « contenter » des Bœing (747 et 777).
Il faudra combien de morts pour qu’Airbus comprenne qu’ils sont dans l’erreur? Le couplage des manches en tête! Pour avoir beaucoup fréquenté en Chine les équipes technico-commerciales d’Airbus, j’ai été surpris de voir qu’aucun d’entre eux n’était au courant de cette particularité d’Airbus, que je leur expliquait quand ils me demandaient pourquoi je refusais de faire de l’Airbus! Certains on même devant moi téléphoné à Toulouse pour se faire confirmer la chose!
Si un jour Airbus s’écroule, ce sera bien la faute de quelques idiots se prenant pour des pilotes… mais qui sont décideurs dans cette boite de fous.
Bons vols à tous
Pierre Cornu ex-CdB 777 en retraite
16 janvier 2016 at 11 h 47 min -
Le principe est assez simple. Selon Ned Herrmann, le cerveau fonctionne avec 4 tendances; de nos jours, la compétence organisationnelle domine notre monde où l’ordinateur a une large place. Mais le cerveau organisationnel a la particularité de se perdre lui même dans sa propre organisation, oubliant le but final qu’il a choisi d’atteindre. Pourtant les personnes organisationnelles font tout pour conserver le pouvoir malgré leurs échecs. Seule l’écoute des critiques et la mise en oeuvre des compétences de l’équipe globale peut sauver la mise ! Dont la compétence créative, celle qui invente des solutions à un problème. Voir ici: http://www.keyros.net/article-6645828.html
16 janvier 2016 at 10 h 27 min -
Au sujet de la non-conjugaison des manches…
– Il y a eu des accidents, avec des manches classiques, où les deux pilotes ont agi de façon contradictoire jusqu’au crash…
– Et dans le cas d’un blocage des commandes par un des pilotes, la prise de priorité par l’autre peut être utile. Dans le cas de l’incapacité par exemple- c’est d’ailleurs la procédure – mais c’est une action-réflexe difficile à acquérir et surtout à appliquer sous stress.
Reste à savoir si cet « avantage » compense ses inconvénients…
16 janvier 2016 at 0 h 24 min -
Pourquoi ne pas avoir décider d’enfin conjuguer les commandes de vol et de rétablir notre vieil exercice de sorties de positions inusuelles ?.Le reste………….. Bons vols avec ton Copi. Zum
15 janvier 2016 at 19 h 17 min -
Bonjour,
comme d’habitude avec le Cdt Roger, très bonne analyse.
Question, il semble que à un moment donné l’avion était presque en vol dos. Le Cdt de bord a-t-il continué dans ce sens, c’est à dire, s’est-il mis en vol dos (comme dans le film Flight, vu il y a quelques jours à la TV). Et par ailleurs, quelle est le temps de survie d’un gros avion de ligne s’il se retrouve sur le dos (volontairement ou pas) et que peuvent faire les pilotes?
Amicalement
Alain
19 janvier 2016 at 10 h 00 min -
Il s’est passé 1 minute entre la coupure des disjoncteurs qui ont mis l’avion cul par dessus tête et le décrochage. Le CDB, qui avait quitté son siège a dû avoir les plus grandes peines à se rasseoir et n’avait aucune chance de se remettre en place à temps pour éviter la perte de contrôle. Dans la pratique, il serait possible de récupérer un avion à 104° d’inclinaison, en poussant sur le manche pour éviter un piqué et en mettant le gauchissement à fond pour revenir les ailes hoizontales
15 janvier 2016 at 17 h 09 min -
Bonjour ou bonsoir à tous,
Même pour un pilote de DR-400, où beaucoup des dispositifs cités dans les machines commerciales sont absents, on finit par comprendre que tout n’est pas vraiment top, et quand en plus, les pilotes font des erreurs, bonjour les dégâts…
19 janvier 2016 at 10 h 01 min -
Errare humanum est….. même pour les pilotes
15 janvier 2016 at 16 h 59 min -
Bonjour Christian et meilleurs voeux…. C’est à dire moins d’occasions de déplorer des accidents qui seraient sans doute évitables sans l’entêtement de certains responsables (est ce bien le mot ?) du constructeur et des autorités de tutelle.
Qui délivrera Airbus de sa méfiance envers les professionnels de la ligne ?
18 janvier 2016 at 14 h 56 min -
Bonne année à toi Claude
Je pense malheureusement qu’Airbus ne changera rien de fondamental à ses avions, car ils se vendent tels quels à des décideurs qui ont intégré que globalement, la sécurité assurée n’était pas optimale, mais que dans l’ensemble, les catastrophes étaient relativement rares
15 janvier 2016 at 16 h 43 min -
Il faut que les concepteurs des systèmes électroniques sur les machines se fient au pragmatisme des pilotes et cessent de jouer à la play-station pour se faire plaisir.
19 janvier 2016 at 9 h 54 min -
Oui. On peut rêver !
15 janvier 2016 at 16 h 35 min -
Juste un petit mot sur « les ordres ambigus » : lorsque j’appris à piloter en 1963 dans l’ALAT, nos moniteurs utilisaient les termes « augmenter la pente » pour descendre, et « diminuer la pente » pour monter… J’ai toujours trouvé ça un peu gênant. N’est-il pas plus explicite d’annoncer, surtout en cas d’urgence, « monter » ou « descendre » ?… Dans le même registre mais un tout autre contexte, j’ai connu un drame dû à la mauvaise interprétation d’un ordre. Lors d’une réparation de bateau à quai, un plongeur s’affairait sous la coque à réparer l’hélice. Le directeur des opérations lança alors un avertissement à l’homme aux commandes du navire : « Ne fais pas démarrer le moteur ! »… qu’il a interprété comme « Fait démarrer le moteur ! »… Et ce qui devait arriver arriva… Les termes prêtant à confusion sont fréquents dans notre vie quotidienne. Ils n’entraînent (heureusement !) pas toujours des drames…
19 janvier 2016 at 10 h 49 min -
Dans le cas de vol en position inusuelle, les seuls termes qui me semblent OK sont « tire sur le manche » ou « pousse sur le manche », selon les cas, bien sur en évitant de se tromper de sens ! Mais quand on est en vol dos près du sol, il me semble très instinctif pour tout pilote de pousser sur le manche avant de faire un demi tonneau de remise en vol normal !
15 janvier 2016 at 16 h 26 min -
L’analyse est en effet pointue, et on pense tout de suite à l’AF447. Ici, la grande différence est que dans un cas les 3 PNT dans le cockpit n’avaient toujours rien compris à l’impact (CVR et « erreurs diaboliques » de l’IGA Jean-Claude Wanner) alors que ce dernier cas le CDB a tout de suite percuté sans indicateur d’incidence mais avec le Badin, le vario et l’horizon. Son passé de pilote de chasse n’y est surement pas pour rien.
Quant à l’absence de conjugaison des manches, ce ne devrait pas être un problème sauf en école. Par contre, le fait que les deux soient actifs indépendamment l’un de l’autre avec sommation des ordres est un concept tout simplement HALLUCINANT. Qu’avait-on fumé à Airbus pour inventer ça ?
Bonne année à tous.
19 janvier 2016 at 10 h 43 min -
Il y a lieu de supposer que les ingénieurs qui ont conçu cette somme algèbrique des manches n’avaient plus de Shit à fumer et qu’ils ont utilisé la moquette pour combler ce manque. C’est la seule explication rationnelle que je vois à cette connerie ! Le CDB d’Air Asia avait bien entamé la poussée correctrice, mais il n’avait pas intégré la nécessité d’appuyer sur le bouton ad hoc pour prendre la priorité sur le manche.
15 janvier 2016 at 16 h 23 min -
Quel dommage que les gens d’Airbus ne reçoivent pas les rapports des BEA…..ou alors ils n’ont pas le temps de les lire…ou peut-être ils ne savent plus lire !!!!
19 janvier 2016 at 9 h 51 min -
Pire que cela, ils sont à la botte de ce constructeur, au mépris des règles internationales. La France, pays de droit? My ass !!!!
15 janvier 2016 at 15 h 54 min -
l’avion intelligent est un avion parfait. or on en est loin, desole pour airbus. les concepteurs manquent ici de modestie, ils ont pris depuis le debut les pilotes pour des demeures mentaux, et se sont hisses a la hauteur du divin en pretendant creer l’avion parfait. et voila le resultat. Messieurs, redescendez sur Terre! Ecoutez les utilisateurs qui totalisent maintenant 1000 fois + d’heures de vol que vous! Reveillez-vous!
18 janvier 2016 at 15 h 06 min -
Bonjour Jean Louis et meilleurs vœux à notre cher astronaute. Le mépris des pilotes qui a été celui de Bernard Ziegler, qui n’a jamais pu effacer les 6 morts qu’avaient causé son indiscipline de la Vallée Blanche a donné cet avion » que ma Grand-Mère pourrait piloter », comme il le disait si bien. Cela nous Rappelle, et tu fus au cœur du problème, le célèbre Von Braun, qui ne voulait pas mettre de hublot dans les capsules Marcury. Mais à la différence des Français, les Américains sont pragmatiques et ils ont marché sur la Lune, parce qu’il croyaient en l’Homme, ce que n’ont pas réussi les Soviétiques, qui voulaient privilégier l’ordinateur
Avec mes amitiés
15 janvier 2016 at 14 h 47 min -
Le principe (constitutionnel) de précaution ne vaut apparemment que pour « l’environnement », et pas pour le ministre des transports, ni pour Airbus. Dommage…
15 janvier 2016 at 14 h 35 min -
merci Christian
19 janvier 2016 at 9 h 49 min -
Tu as concocté la substantifique part de ce document, qui me semble exemplaire des problèmes d’Airbus. Un journaliste avait écrit que « l’Airbus, c’est de l’idéologie à l’état solide » et il avait bien raison
Amitiés
Christian
15 janvier 2016 at 13 h 49 min -
Je viens de lire l’analyse sur ce crash et je suis scandalisée par le laxisme de certains pilotes !! comment ne pas améliorer le système afin d’éviter ces anomalies répétées ??? Et au bout de combien de crash faudra-t-il encore attendre pour remédier à ce genre de situation.??
En ce qui me concerne,, je n’ai plus pris l’avion depuis 2000 !! cordialement.
19 janvier 2016 at 9 h 53 min -
Il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain et vous avez, malgré les concepteurs d’Airbus, plus de chances de mourir dans le taxi qui vous amène à l’aéroport que dans l’avion que vous allez prendre !
15 janvier 2016 at 11 h 44 min -
Si on résume de manière simple le fond des analyses poussées et probablement un peu ésotériques pour les « non pilotes » il est clairement montré une fois de plus que :
1°la conception Airbus a été orientée vers le pilote qui doit être un instrument de plus aux ordres du Dieu concepteur qui lui « sait »
2°la stupidité lors de la conception de choix inconcevables dans le sens le plus élémentaire :par exemple le manche de gauche n’est pas conjugué a celui de droite, l’avion est limité de manière autoritaire en facteur de charge et inclinaison, etc etc ……
S’ajoute a cela une formation la moins coûteuse possible, qui fait que la majorité des pilotes de ligne dans le monde est composée de pilotes qui ignorent totalement le comportement d’un avion en altitude et ce chez AF aussi, plus des équipages du style de ce qui se fait dans la marine : un CDB anglais avec un second grec ou italien ou turc qui en cas de vrais problèmes ne sont pas capables de se comprendre.
Il est indécent d’observer que le degré d’irresponsabilité crée par les monstres organisations anonymes et avides de rendement paralyse les individualités . Même les meilleurs sont coincés par le « ON ». Etant donné la compétence individuelle des enquêteurs du BEA, cet organisme devrait avoir autorité immédiate sur tout ce qui concerne la sécurité aérienne et non pas des « recommandations »
En cas d’accident il est remarquable de constater qu’aucune vraie prise de conscience n’existe ou plus grave encore ne peut s’exercer pour action.
Tout ceci est accidentogène. Quant au Mr qui a osé dire que l’Airbus ne pouvait décrocher :il entre de plein droit dans la catégorie des CBS(Cons Brevetés Supérieurs) avec mention TB, il peut aussi lui être proposé la pendaison car le câble: il connait.
Il est aussi ,comme le fait Christian,important de dénoncer le copinage ,très français , BEA et ministère des transport, plus DGAC, en finissant ou commençant par Airbus; le tout assaisonné par les politiques en place qui mettent dans le système des incompétents notoires et médiocres ,gestionnaires temporaires de tout , au fond de rien.
Comme déjà dit, il se produira d’autres accidents tout aussi stupides, mais qui auront tous le même motif au fond ; il suffit d’attendre……………….
Nous vivons une époque formidable ou le profit est au fond le justificatif de tout et ou les « CBS » règnent au plus haut niveau.
merci Christian
19 janvier 2016 at 11 h 01 min -
Merci Jean Louis pour ce réquisitoire
15 janvier 2016 at 11 h 01 min -
Il faut savoir que les indicateurs d’incidence à AIR iNTER n’avaient pas été homologués sur A 320 alors qu’on les utilisait dés 1974 sur Mercure puis sur A300 .
Donc inutilisés en approche et évolutions …
15 janvier 2016 at 9 h 56 min -
28 ans après Habsheim et on persiste dans les mêmes erreurs. Jusque quand?
15 janvier 2016 at 9 h 40 min -
Tres bonne analyse sur la facon dont l’ergonomie et les lois CDV Airbus piegent les pilotes en situation dégradée. Le concept de l’avion autotrimé sur l’axe pitch en situation dégradé me semble abberant et dangereux.
Quand au laxisme des autorités de tutelle à propos des indicateurs d’incidence et au « mepris » des compagnie aériennes pour ce dernier, il est assez symptomatique de ce qui reste à faire pour améliorer la securité des vols
14 janvier 2016 at 22 h 28 min -
On a froid dans le dos quand on lit cette analyse plus que détaillée et les conclusions de notre expert, concernant AIRBUS …
Cette semaine, j’ai vu avec peine l’arrêt par AF du splendide 747 que j’ai très souvent utilisé comme passager, depuis mon premier vol en 1971 sur NYC… et souvent aussi avec le CDB Christian Roger et son Équipage !
Après la disparition de Concorde et avant celle annoncée du latin, et de nous tous, je me permets d’écrire « Tempus edax rerum »
Merci et bien amicalement
14 janvier 2016 at 21 h 54 min -
Tout est dit.
Qui suis-je ?
Commandant de Bord Boeing 747 Air France ER
Ex Leader de la Patrouille de France
Expert de l’accident de Sharm El Sheikh (2004)
Ancien Président du Bureau Air France du SNPL, Syndicat National de Pilotes de Ligne – 1986 / 1990
Biographie
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