Des nouvelles du crash du vol JT610 de Lion Air
Suite à ce crash 12 minutes après le décollage de Jakarta le 29 octobre à 06h20 locales, des plongeurs ont réussi le 1er novembre à récupérer le FDR (Flight Data Recorder), l’enregistreur de paramètres de l’avion, par 32 mètres e fond, qui a donné immédiatement un début de connaissance des causes de cet accident, provoqué par un dysfonctionnement lié aux sondes d’incidence (AOA= Angle Of Attack).
Les recherches continuent pour retrouver le deuxième enregistreur, celui des conversations (CVR = Cockpit Voice Recorder). Cet enregistreur est important pour recueillir des éléments précieux sur la façon dont ont réagi les pilotes confrontés aux problèmes techniques.
186 sacs mortuaires contenant des restes humains ont été récupérés (189 personnes à bord). Mais seules 44 victimes ont été identifiées jusqu’à présent.
L’appareil en cause était un Boeing 737-Max 8, un des plus récents modèles du constructeur. L’appareil n’était entré en service qu’au mois d’août dans la flotte de la compagnie à bas coût et n’avait effectué que 800 heures de vol.
Cet accident a renouvelé les inquiétudes sur la sécurité aérienne en Indonésie alors que Lion Air a été interdit de vol dans le ciel européen jusqu’en 2016.
Les pilotes totalisaient 6.000 heures de vol pour le CDB (Indien) et 5.000 pour le copilote (Indonésien).
Réactions des autorités indonésiennes
Un rapport préliminaire sur les causes de l’accident est attendu à la fin du mois (NDLR : disposition prévue par l’Annexe 13 de l’OACI sur les accidents aériens).
Au vu des indications du FDR (Enregistreur de paramètres), le comité de sécurité des transports indonésien a indiqué que le vol 610 de Lion Air a reçu des informations erronées d’un des capteurs d’incidence (AOA, Angle of Attack sensor). Les premiers éléments relevés montrant que l’équipage avait eu du mal à prendre de l’altitude.
Trois minutes après le décollage, le CDB a demandé au contrôle de revenir se poser en signalant des problèmes de commandes de vol. A 8 minutes de vol, l’altitude descendit à environ 5.000 pieds (1.550m) à une vitesse excessive de 300kt (Pour tous les avions du monde, la vitesse doit être inférieure à 250kt en dessous de 10.000 pieds).
Les enquêteurs indonésiens ont indiqué que l’appareil avait enregistré des problèmes techniques au cours de ses quatre derniers vols, dont un vol marqué par des problèmes simultanés des capteurs d’incidence et de l’anémomètre, qui mesure la vitesse. Au cours d’un vol entre Bali et Jakarta, le dernier avant le crash, les deux capteurs d’incidence de l’appareil montraient une différence de 20 degrés, alors qu’ils auraient dû indiquer la même valeur, a indiqué Soerjanto Tjahjono, chef du comité de sécurité des transports indonésien.
Les mécaniciens avaient remplacé les deux sondes AOA à Bali avant de renvoyer l’avion vers Jakarta, mais l’anomalie s’était produite de nouveau, entraînant l’avion dans un piqué que les pilotes avaient pu maîtriser et réussi malgré ce problème à faire atterrir l’appareil à Jakarta, après avoir volé à une altitude plus basse que celle programmée. L’avion avait fait l’objet de réparations avant d’être remis en service.
La sonde défaillante du vol Bali-Jakarta, qui avait été remplacée, sera envoyée au constructeur pour examen, a-t-il ajouté.
Les réactions de Boeing et de la FAA
Le 7 novembre, Boeing a publié un « service bulletin » à destination des opérateurs de l’appareil Boeing 737 -8. L’avionneur y explique la procédure à suivre si les sondes AOA transmettent des données erronées concernant l’angle d’attaque de l’appareil.
Boeing n’a pas précisé si dans cet accident, l’erreur se situait au niveau du capteur ou des systèmes avioniques, ou des deux en même temps.
Environ 246 appareils de la famille 737 MAX sont concernés, dernière version du monocouloir 737, avion commercial le plus vendu au monde et vache à lait de Boeing. Près de 45 exemplaires sont affectés aux Etats-Unis, opérés par South-West Airlines, United Airlines et American Airlines.
La FAA (Federal Aviation Agency), le régulateur américain aérien, a ordonné aux opérateurs de 737-8 et 737-9 à travers le monde, de procéder « immédiatement » à la révision préconisée par l’avionneur parce que le défaut détecté peut entraîner une perte d’altitude et les pilotes pourraient rencontrer de graves difficultés à garder le contrôle de l’appareil.
La FAA continue de travailler étroitement avec Boeing et en tant que membre de l’équipe enquêtant sur l’accident Lion Air et prendra des mesures supplémentaires appropriées en fonction des résultats de l’enquête, a ajouté son porte-parole, soulignant avoir également informé ses pairs étrangers.
Les décisions de la FAA sont généralement reprises par les autres régulateurs aériens.
Rappel sur l’incidence des avions
Pour les non professionnels, il est indispensable de connaitre quelques données simples sur l’importance de l’incidence pour des avions.
La portance de l’aile dépend de l’angle entre le profil de l’aile et le flux d’écoulement de l’air :
L’évolution de la portance en fonction de cet angle d’attaque est donnée par la courbe suivante, avec la portance en ordonnée et l’angle d’attaque en abscisse :
On voit que la portance croit de façon linéaire avec l’angle d’attaque, jusqu’à un maximum après quoi l’écoulement au-dessus de l’aile devient turbulent et on passe en décrochage. La portance s’écroule.
Le Boeing 737 est muni de deux sondes AOA gauche et droite.
Une remise en cause de la philosophie de conception de Boeing ?
Jusqu’à maintenant, Boeing s’était distingué d’Airbus en faisant en sorte que le pilote ait la maitrise de la décision du pilotage de l’avion par rapport à l’ordinateur.
On était censé pouvoir mettre l’avion dans des positions anormales, sur le dos par exemple, mais en rendant l’effort de commande progressivement plus important si on s’écartait de la normale, ce qui était censé dissuader le pilote d’y aller.
J’attends avec curiosité et impatience le résultat de l’enquête qui va être menée sur cet accident, où les pilotes auraient été impuissants à contrôler la trajectoire, entraînés vers le tombeau par une avionique défaillante. car si on comprend bien, l’avion se serait engagé dans un piqué incontrôlable, provoqué par un défaut des commandes de vol.
Ce serait un changement fondamental autant que pernicieux
À suivre !!
15 novembre 2018 at 14 h 41 min -
« De son côté, la FAA a publié d’urgence une consigne alertant les pilotes qu’un ordinateur du 737 MAX était susceptible de contraindre l’appareil à descendre à toute vitesse, pendant une période pouvant aller jusqu’à dix secondes et ce même en cas de pilotage manuel. Les pilotes peuvent empêcher cette réponse automatique « en appuyant sur deux boutons en cas de comportement inhabituel du système ». » C’est un Gag !!!!
15 novembre 2018 at 17 h 30 min -
Voir l’article que je viens de publier
14 novembre 2018 at 16 h 11 min -
La suite de l’article en provenance de AvWeb, j’en reste pantois et aussi que Boeing prenne les pilotes pour des nuls en ne fournissant aucune information concernant ce nouveau système dans le « difference course » dont vous pourrez découvrir la teneur dans l’article qui suit.
Je suis pourtant Boeing minded, mais la ils ont fait très très fort.
Pilots Not Told About 737 MAX Auto Trim System (Updated)
Paul Bertorelli
https://www.avweb.com/eletter/archives/101/4190-full.html?ET=avweb:e4190:258776a:&st=email#231846
Boeing kept airlines and pilots in the dark about an automated background trim system on the 737 MAX that may be implicated in the first crash of the new model in Indonesia last month. The trim system, which is meant to improve pitch characteristics and stall protection, wasn’t even described in any of the documentation provided to pilots transitioning to the new aircraft.
Lion Air JT610, a new MAX8 with only about 800 hours on the airframe, plunged into the Java Sea off Jakarta on Oct. 29, killing all 189 people aboard. Prior to the crash, the aircraft flew through repeated pitch, airspeed and vertical speed excursions before diving almost directly into the water about 12 minutes after takeoff.
According to sources at two airlines operating the MAX series, the system in question is called Maneuvering Characteristic Augmentation (MCAS) and is intended to improve pitch response at high angles of attack. It was added to the MAX models partly because the aircraft has heavier engines than the previous 737 NG models and the airplane’s center of gravity is biased more forward.
MCAS is activated without pilot input and would typically come alive in steep turns with high load factors, but only when the airplane is being flown manually. According to a minimal description provided to AVweb, MCAS operates only in flaps-up flight and is inhibited in any other configuration. MCAS intervenes at a threshold angle of attack and automatically trims nose down at a rate of 0.27 degrees per second to a maximum of 2.5 degrees. Stabilizer input is lower at high Mach numbers, but more aggressive at low Mach. The Wall Street Journal said Boeing didn’t disclose MCAS details to cockpit crews because it was worried about overwhelming them with more technical detail than needed or could digest. Boeing also said pilots were unlikely to encounter MCAS intervention during their normal flying.
Pilots trained on the MAX weren’t given even minimal briefings on MCAS, according to an interview with Jon Weaks, president of the Southwest Airlines Pilots Association published in the Seattle Times early Tuesday. “We do not like the fact that a new system was put on the aircraft and wasn’t disclosed to anyone or put in the manuals,” Weaks told the Times. And both Boeing and the FAA have warned that the system may not be performing as it’s supposed to.
American Airlines, which also operates the MAX8, also provided its pilots with new documentation on MCAS hurriedly provided by Boeing after the Lion Air crash. Because MCAS relies on angle of attack data from the aircraft’s vane-type sensor, one focus of the Lion Air investigation is on the AoA sensor itself, which appears to have been replaced as faulty prior to the accident. The aircraft also reportedly had a history of unreliable airspeed indications. It’s unclear if the two are related to the accident or how they affect MCAS operation.
On the Pilots of America online forum, an American Airlines pilot posted an informational bulletin from a pilot’s association and added this: “We had NO idea that this MCAS even existed. It was not mentioned in our manuals anywhere (until today). Everyone on the 737 had to go through differences training for the MAX and it was never mentioned there either.”
Boeing said Monday that it’s working closely with investigators and taking every measure “to fully understand all aspects of this incident.” Meanwhile, Indonesian investigators say they expect to release an initial report by the end of November.
14 novembre 2018 at 14 h 01 min -
Ben voila les pilotes n’avaient pas la main et n’étaient mème pas au courant de cette nouvelle fonction pour éviter le décrochage ! (comme sur les Airbus)….
http://aviationweek.com/commercial-aviation/pilots-unaware-737-max-s-automatic-stall-prevention-system
https://theaircurrent.com/aviation-safety/what-is-the-boeing-737-max-maneuvering-characteristics-augmentation-system-mcas-jt610/
13 novembre 2018 at 10 h 20 min -
Bonjour,
Comme toujours , les pilotes auraient dû et patati et patata.
Je voudrais les y voir parce que , jumbo , tu le sais ,quand ça part en couilles dans un avion ça va vite…..
Par contre remettre en vol un avion qui a des pannes graves et récurrentes, bof bof.
Alors attendons le rapport final.
13 novembre 2018 at 2 h 34 min -
Encore un oubli du retour au « back to basics »? Le réflexe que l’on apprend maintenant de passer ou rester au PA en cas de problème a des limites semble-t-il….
13 novembre 2018 at 14 h 54 min -
Prudence d’attendre des données exactes pour porter des jugements
13 novembre 2018 at 0 h 02 min -
Merci JR de nous permettre de partager vos réflexions, enrichies des remarques de quelques solides Chibani, à une époque où quelques journaleux en mal de sensationnel ou plus platement, de copie, enfument le public avec les promesses d’une IA qui résoudrait tous les problèmes de l’humanité volante… Le jour où l’IA sera capable d’imiter un bête pigeon capable de gérer ses arrondis par quelques battements de plumes, elle aura déjà fait un grand progrès
12 novembre 2018 at 20 h 46 min -
Il semblerait, aux dernières nouvelles, qu’un déroulement du trim de profondeur à piquer provoqué par une information de décrochage erronée soit à l’origine de la chute très brutale de l’avion.
S’il se trouvait en altitude basse, c’est effectivement trës difficile de réagir assez vite pour reprendre le contrôle de l’avion avant l’impact avec le sol. ; il faut avoir le réflexe de couper les commandes de trim normales (sur les vieux 737 c’était avec deux commandes sous cache sur le pylone, côté CDB) et surtout attraper le trim manuel (une roue à manivelle sur les vieux 737, mais est-ce encore comme ça sur les nouveaux appareils ?) ….et , de mémoire, le résultat n’était pas immédiat ! (Comprendre : l’avion avait déjà largement eu le temps de s’engager dans un piqué très prononcé, manche très dur à tirer, et le tout accentué par l’effet piqueur dû à la réduction des moteurs, action réflexe suite à l’entrée inéluctable en survitesse…)
Si c’est ce scénario qui est valide, les pilotes n’avaient qu’une fenêtre de temps de l’ordre de quelques secondes pour sauver leur avion.
On trouvera toujours des gens pour dire que eux mêmes y seraient parvenu sans problème. C’est sûr que, dans un fauteuil, au sol, et quand on connait d’avance l’histoire,…..
Jean Baptiste
13 novembre 2018 at 14 h 57 min -
Wait and see
12 novembre 2018 at 19 h 38 min -
J’étais sûr que « Ji Bé » allait revenir sur l’AF 447 😉
Comment ne pas y penser ??
Par contre ce nouvel accident me fait repenser à un article technique (en anglais me semble t il ?? ) que j’ai lu il y a fort longtemps (au moins 20 ans !!!) sur le circuit visuel déviant dans les
« glass cockpits » .
L’article racontait qu’un labo avait équipé des pilotes au simu de lunettes très spéciales avec des capteurs qui suivent la rétine. On s’est aperçu (surtout chez les « jeunes » ) que le circuit visuel n’était plus le fameux » T basique » mais un espèce de rond accéléré autour de l’écran surtout obnubilé par la vitesse et passant trop peu par l’Horizon artificiel surtout encore moins quand l’assiette est loin du 0 ????. De plus lors du passage trop peu fréquent par le centre de l’écran , les capteurs ne peuvent pas le détecter mais de l’aveu des « cobayes c’est plus les barres de tendance qui sont « chassées » que la maquette qui est pilotée !!!. Quand aux paramètres de la poussée moteur il ne sont regardé que pour les affichages puis plus du tout . Donc avec l’ autothrottle (automanette) trop peu bien sur quand on connait l’influence de la poussée des gros réacteurs sur l’assiette .
Bon attention !!! je n’ai pas dit que c’était ça ni pour le Lion Air ni pour le 447 mais le fameux « return to basic » ça veut dire aussi « return to the basic T view »
Avec toutes les limitations constructeurs et opérationnelles ce p…. de badin est devenu aujourd’hui l’instrument principal de pilotage alors qu’il n’est qu’une conséquence et ne devrait être qu’une vérification parmi d’autres que tout va bien …ou pas !!!
Quand je pense aux nombres incroyables d’heures de simu ou de VSV qu’on m’a fait faire avec un bout de carton cachant l’anémomètre quand j’étais …. »petit » 😉
C’était un peu stressant certes mais on faisait une approche complète en IMC jusqu’aux minimas y compris l’atterrissage et……. ça marchait très bien 😉
En tous cas merci Christian pour ce blog et ton analyse toujours aussi intéressants .
Si quel qu’un retrouve cet article dont je fais allusion qu’il le publie 😉
Jeannot
13 novembre 2018 at 15 h 03 min -
Oui Jean, cet article dont tu parles est très intéressant et ce serait bien de le retrouver. Je pense comme toi que les références très basiques qui furent les nôtres ne sont probablement pas celles des générations formées au glass-cockpit et qu’il y aurait lieu d’approfondir là-dessus
16 novembre 2018 at 12 h 17 min -
+1 Jeannot!
Ce qui me sidère dans l’accident de l’AF 447, c’est qu’ils soient montés à presque 38000 ft à partir du FL350 , après l’avoir constaté, et sans trop chercher à redescendre, comme si au bout de 30 secondes, l’altimètre n’avait plus aucune fonction ni importance pour le contrôle de la trajectoire associé à l’assiette…
Pas assez « bouffé » d’heures de simu ou de VSV (…) « avec un bout de carton cachant l’anémomètre », probablement…
12 novembre 2018 at 19 h 32 min -
Il n’y a pas que la malchance et les pilotes qui tuent des PAX : les mécanos ont aussi leur part de responsabilité, à Lion Air comme au CEV où une Alouette a perdu au-dessus de Calamar une pale du rotor principal lors du vol d’adieu de son pilote…
On attend de tes nouvelles sur le sujet, bien cordialement à toi. FL.
13 novembre 2018 at 15 h 04 min -
Pas du tout d’infos sur cet accident d’hélico
16 novembre 2018 at 21 h 22 min -
C’était il y a une vingtaine d’années : le 5 pleins en place droite effectuait son dernier vol quand une des pales de l’Alouette s’est décrochée au-dessus de Calamar. La version officieuse était que comme Eurocopter donnait aux français un potentiel moitié des US au jeu de pales du rotor principal, les mécanos faisaient semblant de les remplacer une fois sur deux. Mais aussi parfois plus, et comme les registres de maintenance étaient faux…
17 novembre 2018 at 10 h 34 min -
C’était il y a une vingtaine d’années ! Le 5 pleins prenait sa retraite le lendemain… D’après mon pilote de travail aérien en hélico, c’était la faute d’Eurocopter qui indiquait pour les pales de rotors principaux pour la France un potentiel moitié de celui indiqué aux USA. Résultat, les français faisaient semblant de les changer une fois sur deux. Mais quand c’était plus que ça…
12 novembre 2018 at 19 h 25 min -
Bonjour Christian.
Attendons le CVR et les conclusions de l’enquête mais c’est probablement, comme tu le dis, la philosophie des automatismes pour remplacer les pilotes qui est en cause. Je ne pensais pas que Boeing reprendrait les conneries d’Airbus….et voilà ce que ça donne : « 2001 Odyssée de l’Espace » !!!
Question : y avait-il un moyen pour désactiver les automatismes et reprendre l’avion en main ?
Mais il n’y a pas que la philosophie qu’il faut reprendre. La formation basique des pilotes est également en cause, comme le dit Michèle Mermoz.
À ce sujet je te fais parvenir un article du Spécial COMETEC du SNPL que tu connais bien puisque tu as été Président du Bureau Air France à la fin des années 80.
Cet article traite de l’Incidence mais son objectif c’est de parler de la Formation Basique qui est « sinistrée » comme je le dis et le répète depuis des années et qui nécessite de remette en cause ce qui se pratique dans les écoles de pilotage…..dont la DGAC est responsable et qu’il faudra finir par interviewer et convaincre si on veut que ça change.
Connais-tu des pilotes et des instructeurs qui seraient intéressés par ce sujet ?
Comment t’envoyer l’Article du Spécial COMETEC du SNPL qui vient juste de paraître ?
Salut tout le monde.
Hugues Marzuoli
13 novembre 2018 at 15 h 09 min -
Salut Hugues. Mon mail es jumboroger@orange.fr et ton article m’intéresse beaucoup, car je me souviens de sa parution, mais je n’ai pas l’archive. Tout à fait d’accord avec toi sur la nécessité de revoir le « basique », mais je suis trop éloigné maintenant à près de 84 ans pour connaitre des instructeurs qui n’étaient pas nés quand j’étais aux affaires !
Amicalement
Christian
12 novembre 2018 at 16 h 49 min -
Voila un texte en Anglais avec lequel j’adhère, je connais particulièrement bien le 737 du 200 au 800ng +-14.000 hrs sur ce type d’avion et TRI-TRE pendant 25 ans.
https://www.avweb.com/
Lion Air: A Media Muddle
Paul Bertorelli
Although they’re relatively rarities these days, as pilots, we all react to airline crashes just as we always have. We’re sober-minded and analytical so we don’t even allow ourselves a conversation inside our heads in speculation about potential causes because we’re waiting for the investigators, right?
That’s ridiculous. Of course we speculate, forming snap opinions that we’re willing to share informally, if not across the cyberverse through thinly informed posts on Facebook or Twitter. Most of the grist for such opinions is supplied by the daily press which, on balance, does a credible job of getting the broad basics right.
Last month’s crash of a Lion Air 737 MAX into the Java Sea off Jakarta has proven to be a struggle for the daily press for what I think are three reasons: First, it’s a foreign crash overseen by a foreign safety agency in a country where press freedom is optional. Second, the airplane was a factory-new 737 MAX 8, Boeing’s latest cutting-edge, fly-by-wire automated marvel into which the company has invested everything it has learned over decades of producing ever safer airliners.
Given current accident rates, it’s not unreasonable to think one would never crash. And the fact that one did just two months and 800-hours into its life cycle invites the irresistible subtext that there must be a flaw in the airplane; undetected Gremlins in the software. Grounding orders to follow.
Last, what reporting has emerged has confronted news writers with a subtlety they’re not necessarily equipped to understand, much less explain to casual readers. Specifically, the fact that the accident aircraft had a recent history of unreliable airspeed indications (UAS)—possibly related to pitot or static faults—and, improbably, a simultaneous angle-of-attack sensor fault. (Maybe.)
Pilots would understand that these are two unrelated systems or related only to the extent that they dump data into an air data computer. But at least some news stories suggested that the angle-of-attack sensor was replaced to correct the UAS indications. Add to this the fact that in the first four or five graphs of every news story, reporters paste in the background that Lion Air has had a checkered safety record.
In its Nov. 9 editions, The New York Times made a game attempt to sort out the technical issues, even without a clear understanding that UAS and AoA are different issues. It ginned up the graphics department to illustrate an AoA vane, but missed that part about flow over the wings. What the story desperately needed was a single, well-crafted paragraph like this: “As the ‘angle of attack’—the wings’ angle relative to the wind—increased, airflow over the wings separated. The wings stopped generating lift, and the airplane rolled to one side.” I didn’t write that paragraph, although I might offer something similar. It was written by Matthew Wald, who used to be the Times’ aviation reporter. In a blog, I once compared his artful explanation of the aerodynamic jujitsu of tail stalls to elucidating brain surgery. He told me he sent it to his mother.
The larger point is a question. Actually, two questions. Can a reader of news be expected to parse this level of detail and should news writers attempt to provide it? Yes and yes. These are not difficult concepts to grasp and it’s reasonable to me that both a graduate of Bryn Mawr and CalPoly working in journalism ought to be able to write about them lucidly. There’s no reason a news writer shouldn’t use pitch instead of “tilt” or relative wind instead of “air currents,” as a Popular Mechanics writer did.
And yeah, I know all about deadline pressure, but that’s what second-day stories and next editions are all about. And rewrites. Everything is online these days and you can rewrite until it’s right, just as E.B. White insisted we all should do.
A few words about the 737 MAX. Earlier, I said it was a fly-by-wire wonder. I lied. Or maybe exaggerated. Over at Aviation Week, my friend Fred George flew the MAX 8 and described it as technology originated in the Space Race and updated with more efficient engines, state-of-the-art-avionics and a tarted-up interior, all of it aimed at what airlines most want: lower operating costs, reduced maintenance cycles and capacity for more butts in the seats.
The MAX is not fly-by-wire in the sense that the Airbus 320neo, which it competes against, is. The MAX has fly-by-wire spoilers, but the rest of the control architecture is not much changed from when the airplane was introduced 40 years ago, which is to say hydraulics. Thus, the chance of bugs in the software rendering it uncontrollable seems remote.
Still, it has a peculiar safety feature that the 737 NG lacked. Media outlets have struggled to understand this or put it into perspective. I thought the Seattle Times’ Dominic Gates did the best job of it. Based on multiple data streams crunched by the flight computer and fed by its AoA system, the airplane will automatically crank in nose-down trim when the stall angle of attack is detected, or nearly. If the pilot works against that with manual pitch-up command, the trim system will continue to cycle nose-down trim, ever increasing the pitch control forces.
The 737 has a jackscrew-actuated trimable stabilizer with a conventional elevator that’s hydraulically actuated. Boeing and the airlines were fully cognizant that runaway electric trim is a risk and have routinely included procedures to counter it—basically it’s to disable the electric trim and revert to manual trim. It’s a simulator training item. Even ahead of conclusions about Lion Air, the FAA published an emergency AD last week requiring MAX operators to add amplified AoA fault indications to their existing runaway trim procedures. Boeing and the FAA appeared to be reacting to initial flight data that showed the Lion Air flight path with cyclical divergence in speed, altitude and vertical speed that might be consistent with the pilots fighting the airplane’s speed trim system, rather than disengaging it, as they may or may not have been trained to do.
To muddy things further, the airplane’s recent history of UAS may or may not be a factor. It’s not impossible that the crew faced two abnormals—the runaway trim and unreliable airspeed. There are procedures for both. (For UAS, it’s establish 4 degrees pitch and set N1 for 70 percent.)
Unconfused enough yet to form an opinion? I don’t often speculate on such things but if I were a betting man—and I’ve been known to spend time at the tables—my bet is that the accident investigation will once again revisit a familiar theme: automation bias. In the name of safety shaped by consistent procedures driven by automation in the cockpit, pilots are increasingly losing their basic feel for putting hands on controls and throttles and actually flying a flyable airplane. A second focus will be the utter perversity of how pilots now have to be trained to keep the automation that’s supposed to help them from killing them instead.
13 novembre 2018 at 15 h 36 min -
Il me semble qu’il y a des choses très intéressantes dans cet article…. qui ne brille pas par la concision !
Livré tel quel à vos réflexions
13 novembre 2018 at 18 h 13 min -
Il y a dans l’article proposé par Francis un paragraphe (le 4éme en partant du bas) qui évoque une particularité du 737 NG ; Si j’ai bien compris, quand une info d’incidence (vraie ou fausse) annonce l’approche du décrochage, le trim donne (logiquement) un ordre à piquer (c’est ce qui existe déjà sur les anciens avions) mais LE PILOTE N’A PAS LA POSSIBILITE DE LE CONTRER AVEC SA COMMANDE MANUELLE (ce qui était le cas sur tous les Boeing que je connais (727, 737/200, 737/300, 747 et 777).
Et, si j’ai bien compris l’article, cette particularité est un défaut connu de Boeing !
Si c’est ce scénario qui est avéré, les ingénieurs de Seattle doivent serrer les fesses en attendant les conclusions de l’enquête !
On verra bien si Lion air reçoit opportunément quelques avions gratuits dans les mois à suivre pour accabler publiquement ses pilotes !
jean Baptiste
12 novembre 2018 at 11 h 43 min -
L’échec total de l’électronique face à l’intelligence humaine. On parle tellement de nos jours de cette I.A. , intelligence artificielle qui montre ses limites… Nous les anciens on emporte avec nous notre intelligence en permanence, mais quand cette soit-disant intelligence (ou plutôt défaillance électronique) se montre erratique , pourquoi ne peut on pas prendre la main?
Je résume, avec cette électronique, on n’est pas encore sur la planète Mars…
12 novembre 2018 at 14 h 26 min -
Je suis comme toi dubitatif sur l’IA et garde toujours en mémoire le film « 2001 Odyssée dans l’espace », avec cet ordinateur qui prend le contrôle sur les pilotes. Fait en 1968, c’était bien vu et prémonitoire
25 novembre 2018 at 21 h 10 min -
Pour info, l’IA n’est pas embarquée sur des appareils civils, en l’état actuel de la législation ce n’est pas faisable.
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Quant à être dubitatif, je suis dubitatif sur la capacité de la chaîne complète (constructeur, informatique, compagnies, pilotes, avions.. ) à assurer la chaîne complète de sécurité, et surtout à l’améliorer compte tenue de l’augmentation constante du trafic et de la pénurie de pilote.
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C’est pénurie a pour conséquence une baisse de la qualité de la formation, alors même qu’) qualité constante, le risque repose désormais plus sur l’humain que sur la machine, et le delta ne fait qu’augmenter avec l’augmentation Et de la complexité des avions, ET des avancées de l’informatique. Moralité : l’IA arrivera sur le civil dans les 10 ans qui viennent. et il arrivera d’abord sur le contrôle aérien…
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Mais je répète que pour l’heure aucune solution d’IA n’est déployée.
12 novembre 2018 at 11 h 43 min -
Oui, on en revient à la formation initiale des pilotes, dans le monde, qui ne savent plus piloter manuellement, B.A.BA du pilotage et j’espère qu’ils peuvent désengager le pilote automatique
Dans l’accident de Lion Air, j’avais pensé que les pilotes avaient fait un virage engagé en voulant revenir au terrain, mais bon, c’est vraisemblablement quand même une histoire de décrochage.
12 novembre 2018 at 14 h 24 min -
Attendons d’avoir le dépouillement précis du FDR
16 novembre 2018 at 12 h 20 min -
« Le président de Four Winds Aerospace Safety Corp. (syndicat de pilotes dédié à la sécurité des vols) John Gadzinski, interrogé par Seattle Pi, évoque « une énorme dissonance. Au mieux, nous sommes formés pour que, lorsque l’avion nous dit de faire quelque chose, nous le fassions. Une énorme partie de votre cerveau veut faire confiance à ce que l’avion vous dit, et tout d’un coup entend : « wow, dans ce cas, vous ne pouvez pas faire confiance à l’avion, dans sa version la plus moderne de l’avion le plus sûr au monde ». C’est un énorme problème ! »
C’est ça l’avion et le pilote actuel…
12 novembre 2018 at 8 h 34 min -
Merci pour tous ces commentaires. Mes petits enfants étaient partis à BALI le 25 Octobre 2018. Lorsque j’ai appris cet accident, ils étaient toujours à BALI. J’ai vraiment paniqué .
Je constate que cet avion avait déjà subi plusieurs pannes !! comment se fait-il que l’on laisse voler des avions dans ce conditions ?? C’est inadmissible.
12 novembre 2018 at 14 h 23 min -
Oui, vous avez raison : il y a à l’évidence un problème technique dans cette compagnie peu reluisante. Remettre en vol avec des pax un tapin qui montre sur 4 étapes un problème d’AOA. Il faut oser !
11 novembre 2018 at 22 h 49 min -
Le plus délicat pour des pilotes est de garder le contrôle de l’avion quand les informations reçues sont contradictoires et incohérentes ; c’est exactement le cas lorsque les sondes d’incidence qui envoient des informations à tous les calculateurs de pilotage ne sont pas d’accord entre elles (cas ou la redondance gènere une situation pire que la panne d’une information unique)..
Dans le cas de l’AF 447, les infos de vitesse étaient incohérentes, mais les sondes d’incidence fonctionnaient normalement. C’est pourquoi j’ai toujours dit qu’il était inadmissible que cet avion se soit retrouvé au décrochage alors que cette information était pertinente, non présentée aux pilotes et que les systèmes de protection s’en étaient stupidement dêbarrassée au moment où ils auraient du, au contraire, s’y raccrocher alors que les vitesses étaient inutilisables. C’est clairement un défaut de conception de ces protections, et j’avais dit, à l’époque, que si les pilotes avaient eu, comme sur Boeing, un vibreur de manche les incitant à « rendre la main » instinctivemnt à l’approche du décrochage, l’accident n’aurait pas eu lieu.
Dans le cas de Lion air, c’ est apparement la chaine de l’incidence qui, que ça provinne des sondes elles mêmes ou des calculateurs, a vraisemblablement généré une fausse alarme de décrochage, incitant les pilotes (ou les protections automatiques) à pousser sur le manche, l’avion se retrouvant alors en situation réelle de survitesse (avec l’alarme correspondante), et il est alors trës difficile pour le pilote de discriminer d’ou vient l’incohérence.
On pourra roujours argumenter que le réfexe « assiette/poussée » devrait permettre à l’équipage de stabiliser la situation avant de ramener l’avion en situation dégradée et toujours sous le stress des alarmes qu’on ne peut pas désactiver…on en revient au sujet maintes fois évoquê sur ce blog du manque d’entrainement des équipages actuels à piloter manuellement dans ce genre de situation.
Et c’est tout autant valable pour ceux de Lion air que ceux de Delta, d’Air France ou de Lufthansa !…
Il semble que cet équipage indonésien était expérimenté (onze mille heures de vol dans le cockpit, quand même) et le moins qu’on puisse dire est que le réseau qu’ils exploitaient, composé de terrains courts, mal pavés et sous des météos vachardes, en faisait plutôt de bons « manoeuvriers ».
Ca n’a pas suffi à les sortir d’une situation de pilotage délicate.
Attendons quand même d’avoir plus d’éléments pour voir si la situation qu’ils ont vécu était ou non rattrapable.
Il est quand même surprenant que cet avion, ayant subi plusieurs fois des pannes liées aux indications d’incidence ait été si légërement remis en exploitation commerciale ; on a l’impression qu’après avoir remplacé tel ou tel élément supposé defaillant la maintenance ait attendu, à chaque fois, que l’avion ait effectué un vol, avec passagers, pour savoir si la réparation effectuée était ou non suffisante.
Merci de m’avoir lu,
Jean Baptiste Berger
11 novembre 2018 at 21 h 25 min -
Tout le problème reste dans la possibilité laissée au pilote de corriger la machine avec les références élémentaires … que tout pilote est censé connaître ! Bien que notre camarade B.Z. ait pensé que la supériorité des ordinateurs pouvait tout faire … là encore un pb de capteur fout le caca !
Merci Christian de ton commentaire.
Bernard
11 novembre 2018 at 20 h 30 min -
Nom d’une pipe, qui donc pilotait l’avion lors de ces incidents ?
12 novembre 2018 at 6 h 01 min -
L’enquête va nous dire si les pilotes avaient la main ou pas sur l’avionique
Qui suis-je ?
Commandant de Bord Boeing 747 Air France ER
Ex Leader de la Patrouille de France
Expert de l’accident de Sharm El Sheikh (2004)
Ancien Président du Bureau Air France du SNPL, Syndicat National de Pilotes de Ligne – 1986 / 1990
Biographie
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